依那普利聯合硝苯地平或美托洛爾對高血壓合并穩定型心絞痛病人血壓、內皮功能的影響

有研究表明，70%心絞痛病人常伴有高血壓[1]，高血壓加速動脈粥樣硬化形成，引起心肌缺血缺氧，反作用于心絞痛，與心絞痛死亡率呈正相關[2]。有研究表明，收縮壓每增加10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心絞痛發作率增加20%～40%[3]，可見嚴格控制血壓對降低心絞痛發作至關重要。血管內皮損傷是心絞痛的危險因素[4]，導致一氧化氮(NO)、前列環素、血漿內皮素(ET)等血管活性物質調節紊亂[5]。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)作為降壓首選藥物，通常與鈣離子拮抗劑(CCB)、β-受體阻滯劑聯合使用。國內對依那普利聯合硝苯地平、美托洛爾療效比較的研究報道較少[6]，故本研究回顧性分析我院326例高血壓合并穩定型心絞痛病人，探討依那普利聯合硝苯地平或美托洛爾治療的臨床療效及對病人血壓、內皮功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2018年1月我院收治的高血壓合并穩定型心絞痛病人326例。納入標準：符合WHO穩定型心絞痛診斷標準[7]，近1周具有典型心絞痛癥狀或心電圖檢查提示心肌缺血；符合《中國高血壓防治指南》制定的高血壓診斷標準，確診為1～2級高血壓；病例資料完整，服藥依從性較好。排除標準：繼發性高血壓、急性心肌梗死、心房顫動、心室纖顫、腦血管意外；嚴重肝腎功能不全、感染、惡性腫瘤。根據病人治療方案，其中142例病人采用依那普利聯合硝苯地平治療納入A組，184例病人采用依那普利聯合美托洛爾治療納入B組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 A組采用馬來酸依那普利片和硝苯地平緩釋片治療，馬來酸依那普利片(湖南千金湘江藥業股份有限公司生產，國藥準字H20066383)，起始劑量每次5 mg，每日2次，2周后加至每次10 mg，每日2次；硝苯地平緩釋片(國藥集團廣東環球制藥有限公司生產，國藥準字H44024160)，每次30 mg，每日1次。B組采用馬來酸依那普利片和酒石酸美托洛爾片治療，馬來酸依那普利片用法同A組；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司生產，國藥準字H32025391)，每次100 mg，每日2次。

1.3 觀察指標 治療期間電話隨訪、門診復查了解病人情況，觀察血壓和血管內皮功能。于治療前、治療后3 d、1周、4周，分別測量血壓，病人處于靜息狀態，使用同一血壓計固定測量坐位右臂動脈壓，重復測量兩次，取兩次平均值作為最終血壓。治療4周后，采集外周空腹靜脈血5 mL，離心后取血漿標本，嚴格按照試劑盒說明書操作，分別采用硝酸還原酶法和放射免疫分析法檢測NO和ET水平。

1.4 降壓療效評定標準 無效：治療后血壓和治療前無明顯變化；有效：舒張壓下降10～19 mmHg但未達到正常范圍，或已降至正常范圍但下降不足10 mmHg；顯效：舒張壓下降20 mmHg以上，或下降超過10 mmHg并達到正常范圍[8]。

2 結 果

2.1 兩組降壓療效比較 A組總有效率為92.96%，B組為89.67%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組降壓療效比較 例(%)

2.2 兩組治療前后血壓比較 治療前，兩組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組血壓均有下降(P<0.05)，隨著時間延長，降壓效果越明顯(P<0.05)。治療后3 d、1周、4周，兩組SBP與DBP比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血壓比較(±s) mmHg

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.3 兩組血管內皮功能比較 治療前，兩組NO、ET水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組NO水平高于治療前，ET水平低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；A組ET水平低于B組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組血管內皮功能比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.4 不良反應 A組不良反應15例(10.56%)，其中面部潮紅1例，暈眩2例，干咳3例，心悸2例，丙氨酸氨基轉移酶輕度升高2例，牙齦腫痛4例，血糖升高1例；B組不良反應8例(4.35%)，其中暈眩5例，惡心嘔吐2例，竇性心動過速1例。兩組癥狀輕微，在治療期間均未停止用藥。A組不良反應發生率高于B組，差異有統計學意義(χ2=4.722，P=0.030)。

3 討 論

高血壓是誘發心絞痛的重要因素，兩種疾病相互作用，加重病情，增加臨床治療難度[9]。有效控制血壓或保持血壓水平穩定，可減少心絞痛發作，改善病人預后[10]。因此，治療高血壓合并穩定型心絞痛主要方案是控制血壓[11]。單一降壓藥長期使用，不僅導致病人耐受性下降，而且藥物不良反應突出，影響降壓效果。因此，降壓聯合用藥可減少不良反應，改善長期治療依從性，提高治療效果[12]。

根據臨床指南，高血壓合并穩定型心絞痛病人，無禁忌證情況下首選ACEI。β-受體阻滯劑可減慢心率、對支氣管哮喘、血糖無不利影響，也可作為一線用藥。若病人對β-受體阻滯劑無緩解或不耐受，可選擇非二氫嘧啶類CCB。本研究結果發現，依那普利聯合硝苯地平緩釋片降壓總有效率為92.96%，依那普利聯合美托洛爾為89.67%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，這與馮建海[13]報道結果一致。有研究表示，依那普利聯合硝苯地平緩釋片短期內降壓更快[14]，這種差異可能與本研究觀察時間為治療后3d、1周、4周有關。

正常的血管內皮具有調節血管舒縮和抑制炎癥反應等功能。血管內皮損傷是動脈粥樣硬化的病理機制，穩定型心絞痛病人常存在嚴重血管內皮損傷、不穩定斑塊。本研究結果發現，治療后兩組NO水平明顯升高，ET水平明顯降低，且A組ET水平低于B組(P<0.05)，說明兩種用藥方案均可改善血管內皮功能，依那普利聯合硝苯地平緩釋片改善血管內皮功能作用更好。這與楊紹鵬等[15]報道相符。陳偉等[16]研究表明，降壓聯合用藥能顯著增加血管內皮功能和NO含量，降低血管ET水平；與降血脂藥聯合使用可調節血脂代謝，提高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

依那普利是一種ACEI類降壓藥，主要用于治療原發性高血壓和心力衰竭。依那普利通過抑制血管緊張素轉化酶，減少醛固酮釋放，達到擴張血管和降壓目的，同時降低緩激肽，增加血管NO含量，促使血管舒張，改善血管內皮功能。依那普利用于降壓，療效平穩持久，血壓波動較小，對心率影響輕微，降低心悸或竇性心動過速等不良反應發生，適用于穩定型心絞痛病人。硝苯地平作為非二氫嘧啶類CCB降壓藥，主要通過抑制鈣離子跨膜轉運，從而抑制心肌收縮，減少心肌耗氧量，能有效改善心功能；同時擴張血管，降壓顯著，持續時間較長，且該藥物對心血管系統影響較少，不良反應較輕。硝苯地平緩釋片能定期釋放藥物劑量，釋放效果持久，保持體內血藥濃度恒定，具有較好的穩定性和維持性。高血壓和冠心病主要發生于老年病人，年齡較大導致血管動脈粥樣硬化，受情緒、勞累等影響，血壓波動較大，易增加心血管系統發病和死亡風險，因此，治療過程應降壓平穩，避免因降壓過快引發不良事件。

選擇藥物治療方案時，除了考慮用藥效果，不良反應發生率和用藥安全性也應關注。硝苯地平雖然能有效擴張血管，同時引起交感神經興奮，加快心率，增加心肌耗氧量，加重心肌缺血和心絞痛。使用硝苯地平易出現面部潮紅、頭痛頭暈、惡心等副作用。美托洛爾對β1受體有選擇性阻斷作用，對β2受體阻斷作用較弱，無內在擬交感活性和膜穩定作用，對心臟具有額外保護作用，相較于硝苯地平適合穩定型心絞痛病人的治療。高秀榮等[17]研究表示，美托洛爾可改善心絞痛病人的心率變異性，減少心血管不良事件。比較兩種用藥方案不良反應發現，聯合美托洛爾不良反應較少。

綜上所述，高血壓合并穩定型心絞痛病人采用依那普利聯合硝苯地平或美托洛爾治療，均有良好的降壓效果，療效相當。依那普利聯合硝苯地平治療能較好地改善血管內皮功能，且不良反應較少。臨床中根據病人的耐受性和經濟條件，選擇合適的、個體化的用藥方案。