關節鏡下Endobutton鋼板固定治療肩鎖關節脫位效果分析

韋文龍

(貴港市覃塘區人民醫院骨科 廣西 貴港 537121)

肩鎖關節脫位是常見的肩部損傷，約占肩部損傷的9%～16%[1]。對于Rockwood Ⅲ～Ⅵ型肩鎖關節脫位多采取手術治療，常用的術式有鎖骨鉤鋼板固定[2-3]。本文回顧分析2014年10月-2018年6月采用關節鏡下Endobutton鋼板固定治療的18例肩鎖關節脫位患者的臨床資料，從而為肩鎖關節脫位的治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年10月-2018年6月在我院住院手術的RockwoodⅢ～Ⅳ型肩鎖關節脫位患者資料，共18例，其中男11例，女7例；年齡20～47歲，平均(29.5±11.3)歲。受傷原因：交通傷13例，摔傷4例，墜落傷1例。Rockwood 分型 Ⅲ型15例，Ⅳ型3例。手術時間為傷后1～7 天，平均(3.7±2.5)天。

1.2 手術方法

麻醉后，取側臥患肢懸吊位。術前標記骨性標志及肩鎖關節間隙中點。關節鏡經前方入路進入，清理顯露喙突基底。肩鎖關節復位后，從前方入路伸進膝關節前交叉韌帶重建定位器，勾住喙突基底處，將定位器入針點定位于鎖骨上表面，將骨隧道導針沿著定位器鉆入喙突基底，保證導向針從鎖骨中間穿過到喙突基底。然后使用4.5mm鉆頭順導向針建立骨隧道。再從鎖骨端隧道把牽引鋼絲伸進喙突基底，關節鏡監視下把Endobutton鋼板的袢牽出，鋼板置于喙突基底，關節鏡肩峰下觀察肩鎖關節復位位置良好后，調整好鎖骨及喙突根部兩個袢鋼板的方向后，收緊線并打結固定。

1.3 術后處理

術后2周用頸腕吊帶患肢懸吊制動，術后第一天開始進行患肢被動前屈和外旋等功能鍛煉；4 周后開始主動前屈、外展及外旋功能鍛煉，前屈和外展幅度盡可能達到180°。；

1.4 評價方法

記錄患者手術時間、住院時間、并發癥發生情況。末次隨訪時，檢查肩關節活動度，按照美國肩肘關節外科醫師（ASES）評分評定肩關節功能。

2.結果

18例患者均獲隨訪，隨訪時間6～15個月。平均手術時間為（115.6±30.3）分，有3例發生復位丟失，2例出現骨道擴大；住院時間為（6.6±2.1）天，末次隨訪時，肩關節前屈上舉平均為155.1°±20.7°、外展上舉平均為140.1°±25.3°，ASES評分平均為（90.3±9.4）分；

3.討論

3.1 肩鎖關節的特點及傳統治療方法的不足

肩鎖關節屬于微動關節，Rhoad[4]等利用尸體對肩鎖關節力學特性的研究指出：當上肢在上舉，帶動鎖骨配合盂肱關節完成這一過程中，鎖骨存在40°～50°的旋轉，同時肩鎖關節存在5°～8°的旋轉。對于肩鎖關節脫位的治療，目前最常用的手術治療方法為肩鎖鉤鋼板固定，其可維持肩鎖關節穩定，但其屬于剛性固定，在關節微動的情況下容易產生疼痛不適；此外，肩鎖鉤鋼板還需二次手術取出。

3.2 關節鏡下Endobutton鋼板治療的優點

關節鏡下Endobutton鋼板治療的優點[5-7]：(1)術中模擬重建喙鎖韌帶，能夠維持肩鎖關節的穩定性；(2)Endobutton鋼板鋼板固定，具有一定的彈性，可允許關節有輕微的旋轉和移動，接近正常的生理活動；(3)手術創傷小，對周圍組織損傷?。?4) 關節鏡監視下復位肩鎖關節，復位固定可靠；(5) 相對于肩鎖鉤鋼板，帶袢鋼板術后無需取出內固定。

3.3 關節鏡下帶袢鋼板治療的相關并發癥

本研究中，有3例發生復位丟失，均為早期病例；筆者認為與術中袢鋼板拉緊固定的松緊度有關，由于環形袢的長度是固定的，當其長度與骨道長度不一致時，容易出現拉緊固定時過松、過緊情況；本研究中，后期病例經過調整，采用高強度愛惜邦線拉緊打結固定，復位丟失的情況減少。Clavert P等[8]報道了116例患者行關節鏡下帶袢鋼板重建喙鎖韌帶術，隨訪發現11例出現復位丟失，1例出現喙突骨折，7例術后關節僵硬，2例存在感染，5例出現疼痛。本研究隨訪中，未發現臨近部位骨折。由于鎖骨、喙突直徑都較小，術中鉆孔時骨隧道如偏前、偏后會使骨承受的應力能力下降，存在鎖骨、喙突骨折的風險。

3.4 手術需要注意的問題

使用關節鏡技術復位固定肩鎖關節脫位，首先需熟練掌握關節鏡技術，熟悉鏡下解剖結構；術中應充分暴露喙突基底部，同時避免損傷喙肩韌帶。在建立鎖骨到喙突根部骨隧道時，應在關節鏡監視下操作，避免反復多次定位造成骨道直徑過大或喙突骨折；制備骨隧道時，避免鉆頭或導針位置過深，從而損傷喙突下的血管神經；選擇合適長度的袢環，袢環的長度規格相差5mm，當袢環與實際長度不一致時，可改用高強度愛惜邦線進行打結固定；行關節鏡下肩鎖關節脫位固定，適用于Rockwood Ⅲ、Ⅴ型患者，對于難以復位的Ⅵ、Ⅳ型脫位，需要切開復位固定。

綜上所述，關節鏡下Endobutton鋼板固定肩鎖關節脫位，具有手術創傷性、關節功能恢復好、無需二次手術等優點。但手術時間長。此外，由于本研究病例數偏少，隨訪時間短，臨床療效需要進行大樣本的臨床隨機對照試驗進一步驗證。