15例新生兒胃穿孔診療體會

蔡靈巧 姚賢明

(杭州市兒童醫(yī)院 浙江 杭州 310000)

新生兒胃穿孔是一種臨床上較為少見的消化道疾病。有文獻報道其發(fā)病率約為1：5000，占新生兒胃腸道穿孔的7%左右[1]。但由于該病進展快，死亡率高，因此該病的診斷與治療對于新生兒科醫(yī)生及小兒外科醫(yī)生來說是具有挑戰(zhàn)性的。回顧分析15例診斷為新生兒胃穿孔患兒的臨床資料，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

在2010年-2018年期間，本院共收治新生兒胃穿孔患兒15例，其中男性12例（占80%），女性3例（占20%）；足月兒4例（占26.7%），早產(chǎn)兒11例（占73.3%）；出生時的平均體重2.4±0.7（1.4～3.6）kg，其中極低體重兒1例，低體重兒10例，正常體重兒4例。

1.2 診斷與治療

到醫(yī)院就診時所有患兒病情均較重，均有腹脹、嘔吐、拒奶的臨床表現(xiàn)，其中伴發(fā)熱6例（40%），查體時可發(fā)現(xiàn)患兒反應(yīng)較差，精神軟，腹部較脹，皮膚發(fā)紅、腸鳴音減弱或消失等。患兒出現(xiàn)初始癥狀時平均日齡2.1±1.4（0.5～5）d，其中出現(xiàn)在1d以內(nèi)的患兒3例；在1-2d的患兒7例；在2～5d的患兒5例。癥狀至手術(shù)平均時間39.6±17.3（18～77）h。入院后為進一步明確診斷行腹部立位片檢查，均提示膈下游離氣體表現(xiàn)，其中4例患兒術(shù)前被診斷為敗血癥。明確診斷后完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備均行剖腹探查術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況，3例行胃穿孔修補手術(shù)；12例行局部壞死組織清除+胃穿孔修補手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔部位：胃大彎8例，胃小彎2例，前壁4例，后壁1例。穿孔部位大小平均為4.2±2.8（0.3～10）cm。術(shù)后有12例行了病理檢查，其中有10例提示先天性胃壁肌層缺損。術(shù)后繼續(xù)予抗感染、補液等對癥治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2.結(jié)果

15例患兒經(jīng)過手術(shù)治療后，其中13例患兒在術(shù)后病情明顯好轉(zhuǎn)，其中2例患兒在住院期間就出現(xiàn)切口感染或裂開，予抗感染治療及換藥好轉(zhuǎn)后予二期縫合，出院后在隨訪期間均未出現(xiàn)明顯的相關(guān)并發(fā)癥，且生長發(fā)育正常；還有2例患兒術(shù)后病情仍未得到控制，發(fā)生重度感染，出現(xiàn)多器官功能衰竭、休克等現(xiàn)象，都在術(shù)后24小時內(nèi)治療無效死亡。

3.討論

新生兒胃穿孔是新生兒科醫(yī)生及小兒外科醫(yī)生經(jīng)常遇見的疾病。由于其進展快，死亡率高，因此及時的診斷與處理對于改善愈后至關(guān)重要的。目前為止新生兒胃穿孔的發(fā)病原因仍然是不明確的，一些專家認(rèn)為胃壁肌層發(fā)育不良是其主要原因。在我們的研究中，有10例患兒術(shù)后病理提示胃穿孔原因為胃壁肌層缺損。其次，我們可以發(fā)現(xiàn)男性患兒是女性的4倍，早產(chǎn)兒是足月兒的2.75倍，極低或低體重是正常體重兒的2.75倍，綜上男性，早產(chǎn)，極低或低體重兒可能是新生兒胃穿孔的致病危險因素。

在臨床表現(xiàn)上，15例患兒均有腹脹，嘔吐，拒奶癥狀，部分患兒有發(fā)熱，反應(yīng)差，皮膚發(fā)紅、腸鳴音減弱或消失等癥狀。我們還發(fā)現(xiàn)這些患兒胃穿孔的初始癥狀往往發(fā)生在新生兒時期的1周以內(nèi)，全部15例患兒胃穿孔均發(fā)生在5天以內(nèi)，其中有10例患兒發(fā)生在2天以內(nèi)，最早發(fā)生在出生后12小時，而之前也有文獻報道新生兒胃穿孔常發(fā)生于日齡小于7天的新生兒[2-3]。因而當(dāng)日齡小于7天的新生兒出現(xiàn)上述癥狀，尤其是男性，早產(chǎn)，極低或低體重兒，應(yīng)首先考慮的疾病是新生兒胃穿孔。在15例患兒中，在入院后均行了腹部立位片檢查，且均提示膈下存在明顯游離氣體。而胃泡消失及左膈下大量游離氣體是新生兒胃穿孔的典型表現(xiàn)。因此當(dāng)懷疑新生兒胃穿孔時，腹部立位片是首選檢查。

當(dāng)患兒被診斷為新生兒胃穿孔時，及時的手術(shù)對預(yù)后是至關(guān)重要的[4]。當(dāng)明確診斷后均在急診全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔部位較易發(fā)生于胃大彎（占54.4%），這也與先前其他的一些研究相符合。經(jīng)過手術(shù)治療后，大部分患兒好轉(zhuǎn)，在這部分患兒中有2例出現(xiàn)了術(shù)后切口感染，但在積極治療后好轉(zhuǎn)，而切口感染也是該疾病術(shù)后最常見的并發(fā)癥。此外仍有2例患兒出現(xiàn)了死亡（死亡率13.3%），而近年國外有文獻報告新生兒胃穿孔的死亡率30%～60%[5]。死亡率明顯較低，這可能與近年來醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及家屬對疾病認(rèn)識提高有關(guān)。2例死亡患兒在術(shù)前均被診斷為敗血癥，這也提示新生兒胃穿孔患兒的死亡可能與敗血癥進展有關(guān)。這也與其它文獻報道的相符合[6]。

綜上，新生兒胃穿孔易發(fā)生于男性、早產(chǎn)及低體重的新生兒，且常發(fā)生在新生兒時期前7天，早期診斷、及時手術(shù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。