消毒供應室護理不良事件的分析及改進措施

李靜 丁利華

（武漢市第九醫院 湖北 武漢 430081）

1.護理不良事件的定義

護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃內的跌倒 、墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或者窒息、燙傷及其他與患者安全相關的非正常的護理以外事件。

2.護理不良事件分類（依據香港衛生管理署規定）

1類：不良治療；2類：意外事件；3類：醫患溝通事件；4類：飲食、皮膚護理不良事件；5類：不良輔助診查、病人轉運事件、6類：管道護理不良事件；7類：職業暴露；8類：公共設施事件；9類：醫療設備器械事件；10類：供應不良事件。

3.護理不良事件分級標準

0級：事件在執行前被制止。

Ⅰ級：事件發生并已執行，但未造成傷害。

Ⅱ級：輕微傷害,生命體征無改變,需進行臨床觀察及輕微處理。

Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變,需進一步臨床觀察及簡單處理。

Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變,需提升護理級別及緊急處理。

V級：永久性功能喪失。

Ⅵ級：死亡。

我科2017年12月-2018年12月發生的護理不良事件類別中的供應不良事件共計9起，其中0級7起，I級2起。具體內容如下。

0級7起：① 當天滅菌完成后，裝有紗布的貯槽在出滅菌器后，沒有關閉貯槽底部槽孔，后來被發無菌物品者發現。②滅菌工作完成，無菌物品取出后，沒有關閉滅菌器后門，未執行操作流程。③當天紫外線燈空氣消毒后，沒有及時在紫外線登記本上記錄，第二天被質控小組成員檢查時發現。④無菌物品發放人員在發無菌物品時，發現無菌物品外包裝上未貼化學指示膠帶。⑤無菌物品取放時發現化學指示膠帶上面沒有寫鍋次號、保質期限和責任人。⑥上午滅菌結束后，護理人員取放物品時不慎將手術室器械包掉落在地上，下午再次將該包滅菌。⑦ 消毒員未及時發現軟化水桶內的鹽已經用完，未及時添加，被科內質檢小組成員發現。⑧ 從臨床科室下收回來的導尿包，在下送時忘記發給該科室，當天在接發物間無菌物品時發現。

1級2起：① 下收下送人員把回收回來的棉球貯槽錯裝成了紗布進行了消毒（貯槽上有標簽），第二天發給了骨科病房，下午醫護人員使用時發現后到供應室更換，造成1級供應不良事件。② 消毒員當天沒有發現滅菌器的打印紙已剩下不多，第二天操作時又未檢查（我科消毒員一個月輪換一人），導致缺少滅菌器工作中的記錄。

4.原因分析

從人、物、法、環幾個方面加以分析如下。

4.1 發生護理不良事件的護理人員自身的問題

10起護理不良事件中，除了0級護理不良事件中的③和⑧這2起發生在其他護理人員身上，其余的8起都是該護理人員一人所為。該人員在臨床一線科室工作時，因為經常出現護理不良事件，引發護患關系不和，造成護患糾紛，所以安排在輔助科室工作，工作中責任心極度不強，注意力不集中，質控小組成員與護士長反復多次與之溝通、進行培訓、復訓，但是效果不佳。

4.2 不按操作規程執行，監管力度不夠。

4.3 有待進一步完善相關的防范措施。

4.4 護理不良事件多發生在該護理人員上消毒班時，發生地點多在滅菌室和無菌物品發物間。

4.5 護理不良事件的發生時間多在上午9-11：30；下午14：30-16；30。

5.改進措施

5.1 建立、健全和完善科室管理制度，進一步加強環節和流程管理

通過發生的護理不良事件，我科建立了滅菌器工作中每15分鐘觀察記錄（包括水壓、軟化水用鹽、空壓機的壓力、夾套壓力、溫度、液位計浮球位置）、進、出滅菌器的物品雙人核對記錄本、在“三基、三嚴”及層級培訓的基礎上，又增加了復訓內容記錄本。

5.2 加強業務學習、培訓、復訓與應急預案的演練

采取多種形式進行如：授課、背誦、抄寫、現場講解、晨會提問或者強化等方式進行；組織護理人員積極參加再教育學習，參加護理部組織的業務學習和培訓、考試，有機會就積極參加院外組織開展的業務培訓和學習，到“三甲”醫院消毒供應中心參觀學習先進的工作和管理經驗。

5.3 耐心、反復、多次的與經常發生護理不良事件的護理人員交心、談心，提高責任心，傳授工作經驗，誠心誠意的幫助她進步，讓她懂得珍惜崗位，認真工作，多鼓勵、多關心。

5.4 對重點時間、重點環節、重點區域和重點人員加強督促、幫扶與管理，盡量避免單獨操作。