清熱利濕中藥治療濕熱痹阻型痛風的研究進展

韓世范1，曹 妍2，任紅霞，許竹雅

近年來，由于人們飲食結構的變化，痛風發病率逐年升高，西藥治療痛風有很大副作用。針對痛風的臨床表現， 中醫藥治療體現出了其獨特優勢， 療效佳且不良反應輕，臨床對痛風從辨證施治角度進行分型辨治，常獲佳效，其中痛風常見辨證分型濕熱痹阻型臨床研究頻豐。本研究就近年來清熱利濕藥物治療濕熱痹阻型痛風的研究進展綜述如下。

1 概 述

痛風在中醫學中屬于“痹證”“歷節”“白虎病”范疇。在梁代，陶弘景最早提到“痛風”一詞，如《名醫別錄》載有：“獨活， 微溫， 無毒。主治諸賊風， 百節痛風無久新者”。之后的《外臺秘要》曰：“熱毒氣從臟腑中出， 攻于手足， 則赤熱腫痛也， 人五臟六腑井滎輸， 皆出于手足指， 故此毒從內而生， 攻于手足也。”金元時期， 朱丹溪在《丹溪心法》中記載道：“痛風者， 四肢百節走痛， 方書謂之白虎歷節風證是也。”并在《格致余論·痛風》中指出：“痛風者， 大率因血受熱， 已自沸騰， 其后或涉冷水， 或立濕地， 或扇風取涼， 或臥地當風， 寒涼外搏， 熱血得寒， 污濁凝澀所以作痛， 夜則痛甚， 行于陰也。”《景岳全書》中述：“風痹一證， 即今人所謂痛風也， 蓋痹者閉也， 以血氣為邪所閉， 不得通行而病也?！笨梢姽糯t家認為痛風與風、痰、濕、火、瘀之間皆有關[1]。

目前臨床關于痛風的病因病機與辨證分型還不統一，所以還需要對中醫治療痛風有更加深入的研究。近年來，對痛風分型的見解多有不同。鄧棋衛等[2]將痛風分為濕熱痹阻型、寒濕痹阻型、血瘀痰阻型、肝腎虧虛型。在《實用中醫風濕病學》 中將痛風分為風濕熱痹證、風寒濕痹證、痰瘀痹阻癥和氣血不足、肝腎虧虛證，并提到風濕熱痹證用白虎桂枝湯治療效果較好；風寒濕痹證用薏苡仁湯治療；而關于痰瘀痹阻癥，用桃紅飲合二陳湯治療；氣血不足、肝腎虧虛證，用獨活寄生湯治療。在《中醫病癥診斷療效標準》中，將痛風分為濕熱蘊結型、痰熱阻滯型和肝腎陰虛型，其中濕熱蘊結型用四妙散治療；痰熱阻滯型用枝藤湯治療較佳；肝腎陰虛型用六味地黃湯治療效果比較好等等。楊梅等[3]研究近10年中醫藥治療痛風相關的文獻及報道，總結出痛風病機、病性證候要素中最主要的前3位要素是濕、熱、血瘀，所占頻率分別為20.6%、19.4%、16.8%， 其中濕熱占40.0%。濕熱作為痛風臨床辨證論治證型中的核心，貫穿于發病全程。在傳統的中醫學古籍中，朱丹溪提出了關于“痛風”的記載， 關于痛風的病因，在中醫層面的解釋可以概括為濕熱瘀痰， 即因為平素身體脾胃陽虛， 阻礙氣機， 氣能行水， 氣不行則水聚而成痰， 久而化火， 濕熱痹阻筋脈、關節和皮部等部位。痛風性關節炎的主要表現有關節疼痛、紅腫、熱脹，臨床中常采用清熱除痹、利濕止痛的方法來治療痛風[4]。

2 中藥治療

臨床對痛風的治療方法豐富，且各家醫者認識不同，由于痛風的分型多種多樣，所以在對痛風病人進行治療時，不同的中醫學者通常會采用不同的辨證方法。濕熱痹阻型痛風主要表現有：下肢小關節突然的紅腫熱痛、拒按，且觸之局部灼熱， 得涼則舒， 同時還伴有發熱口渴， 心煩不安， 小便黃， 舌紅、苔黃膩， 脈滑數，針對這種分型，中醫主張用清熱利濕藥物進行治療。以下是關于治療濕熱痹陽型痛風的清熱利濕相關中藥治療方法。

2.1 復方藥物 濕熱痹阻：仇玉夫等[5]在對痛風進行分類時，主要是根據其臨床緩急發作分為了濕熱痹阻型和肝腎虧虛痰瘀互結型。針對濕熱痹阻型，主要是用丹芍二地湯合四妙散治療，丹芍二地湯組方為生地黃、牡丹皮、赤芍、地骨皮，方中生地黃清熱涼血，活血化瘀止痛；地骨皮涼血退蒸，清泄肺熱。四妙散處方組方黃柏、蒼術、牛膝、薏苡仁；黃柏清熱燥濕；薏苡仁利水滲濕，健脾除痹，清熱。

清熱利濕，涼血解毒：王憶黎等[6]認為對痛風的治療方式可用三藤三妙湯，組方主要包括薏苡仁、忍冬藤、懷牛膝、蒼術、絡石藤、海風藤、川黃柏、漢防己、海桐皮、威靈仙、土茯苓、蒲公英等。之后，黃建樂[7]用八正散加減治療痛風，組方包括川木通、山慈菇、梔子、萹蓄、大黃各10 g，車前子、虎杖各15 g，滑石、白花蛇舌草、忍冬藤、土茯苓、蒲公英各30 g，金錢草50 g等。治療急性痛風發作30例，總有效率為90%。而王秀華等[8]治療痛風，主要是從清熱祛濕入手，予以自擬抗痛靈治療，組方包括黃柏、防己各25 g，蒼術、薏苡仁、秦艽各20 g，牛膝、丹參各15 g等。

清熱利濕，泄濁化瘀：李梅榮[9]主要是在急性期用泄濁化瘀法加健脾之品。處方包括蒼術、山慈菇、土茯苓30 g，知母、白術各15 g，川芎、黃柏各10 g，山藥、赤芍、忍冬藤、薏苡仁各20 g。

清熱利濕，消瘀止痛：傅淵等[10]治療痛風急性發作主要是通過外用和內用兩種方式。例如金黃散外敷，內服方藥主要包括忍冬藤、牛膝、威靈仙、防風、黃柏、蒼術、防己、生薏苡仁、地龍、澤蘭、紅花、赤芍。

清熱通絡，祛風勝濕：王進軍等[11]通過自擬痛風方治療痛風，處方包括：全蝎、忍冬藤、生石膏、牡丹皮、知母、黃柏、生地、赤芍、白茅根、桑寄生、滑石、淡竹葉、車前草、燈心草、黃連和甘草。張燕英[12]運用痛風泰顆粒(山慈菇、土茯苓、赤芍、秦艽、山茱萸、川牛膝等)治療濕熱痹阻性痛風病人取得了明顯療效。

治療痛風的四妙散出自《成方便讀》， 由蒼術、川牛膝、黃柏、薏苡仁組成。黃藝[13]對82例痛風病人進行回顧性分析， 觀察組用四妙散加減， 對照組用秋水仙堿治療， 結果顯示治療前兩組血尿酸值比較無明顯差異，治療后觀察組血尿酸值為(284.1±34.7) μmol/L，對照組為(432.8±39.9) μmol/L， 兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。肖碧躍等[14]通過實驗觀察到桂枝芍藥知母湯對痛風模型鼠血清白介素-1(IL-1)、白介素-4(IL-4)有顯著影響， 桂枝芍藥知母湯組血清IL-1含量明顯低于對照組， 而IL-4含量高于對照組， 提示桂枝芍藥知母湯對血清炎癥反應因子IL-1有顯著抑制作用， 同時提高抗炎因子IL-4的表達。施仁潮教授對丹溪痛風方的運用有著獨到的見解， 他認為痛風病機為熱血得寒， 瘀濁凝澀， 在痛風急性發作辨為濕熱蘊結證時可用丹溪痛風方為基礎加減， 藥用蒼術、酒黃柏、制南星、羌活、防己、桃仁、紅花、威靈仙、桂枝、龍膽草、白芷、神曲、芒硝(另包)， 以辛熱祛濕散寒， 溫通化痰， 氣血運行得以通暢， 疼痛自止[15]。

有學者認為，可以通過萆薢除痹湯來治療濕熱痹阻型痛風。在處方中，萆薢、土茯苓、蒼術三味藥為君藥， 其中，萆薢既能去濕氣， 又可分清濁， 蒼術是治療燥濕健脾的主要藥物，此外，土茯苓具有除濕利關節的作用， 三藥聯用可以清熱祛濕、通利筋骨[16]。

廣州軍區廣州總醫院臨床使用多年的經驗方清熱除痹方，該方組成包括尋骨風15 g，青風藤30 g，穿破石30 g，蒼術15 g，知母15 g。研究表明清熱除痹方對濕熱痹阻型痛風病人有較好的臨床療效，且安全性較高[17-18]。

刁本恕治療痛風的側重點主要是清熱除濕，并以活血之品為輔助，其中四妙散為主方，紅腫則加茵陳、金錢草、姜黃、郁金以除濕利水活血；熱甚者加黃連、焦梔子、龍膽以苦寒污火[19]。藍柳貴[20]在治療急性痛風性關節炎時，運用清熱祛濕通絡法治療，處方主要包括忍冬藤、蠶砂、薏苡仁、土貝母、百合、土茯苓、車前草、綿茵陳、黃柏為基礎方，并總結6種證型以辨證施治[21]。劉宏瀟等[22]治療痛風性關節炎強調分期治療，急性期應用當歸拈痛湯合四妙丸加減。慢性間歇期選擇四味湯加味。黃宏興治療痛風主要是通過清熱利濕，涼血活血為主要方面，其中薏苡仁、生地黃、牛膝、土茯苓、黃柏、蒼術、 茵陳、地榆、益母草、丹參為基本處方，臨證加減，心火亢盛證加遠志、 合歡皮以活血、安神；陽明腑實證予虎杖、大黃以泄熱利濕通便[23]。

騰英華[24]治療濕熱痹阻型痛風以清熱利濕、祛風活血為原則。方藥用當歸拈痛散或白虎加桂枝湯化載。加減變化：本型以濕熱痹阻為主，病變局部紅熱腫痛明顯，可酌情加忍冬藤、白芷、蒲公英等以增強清熱涼血之功；若并發泌尿系統結石，酌情加金錢草、海金沙、石葦等以利尿。

王鎂教授治療痛風主要是結合臨床實踐進行的，針對濕熱痹阻型痛風積累了大量經驗，以四妙散為基礎，自擬治療痛風處方[25]，組方：黃柏15 g， 蒼術15 g，生牛膝20 g，炒薏仁25 g，秦艽15 g，豨薟草15 g，金錢草30 g，川芎15 g，白芍30 g，炙甘草10 g。隨癥加減，并且取得了良好的療效。

楊吉勇[26]自擬中藥方劑痹癥2號方，組方：薏苡仁30 g，桑枝30 g，忍冬藤20 g，土茯苓30 g，防己15 g，威靈仙15 g，黃柏15 g，青風藤15 g，桂枝10 g，石斛30 g，生石膏20 g，知母15 g，丹皮10 g，萆薢30 g，連翹10 g，生地15 g。對濕熱痹阻性痛風進行了中西藥比較的臨床研究，自擬中藥方劑治療濕熱痹阻型痛風取得了明顯療效。

2.2 中藥針灸 何天有等[27]運用中藥鋪灸治療痛風。鋪灸藥材主要是基礎方痛風散，處方藥包括川烏、海風藤、草烏、透骨草、防風、豨薟草、追地風、補骨脂、祖師麻、川芎、土鱉甲各50 g， 人工麝香1 g， 上藥共研細末備用。濕熱痹阻型需要加蒼術、黃柏、忍冬藤各100 g， 研細末備用；此外，還有鮮蒲公英汁50 mL，精制艾絨200 g，鮮蒲公英泥500 g， 鋪灸時備用。

2.3 中成藥 清熱利濕、活血化瘀的中藥對急性痛風性關節炎臨床療效明顯，目前清熱解利濕中成藥有悉通顆粒(包括土茯苓、山慈菇、川芎、羌活、黃芪、車前子等)[26]。

3 結 語

中醫藥從復方藥物、單方藥物、針灸、中成藥等幾方面治療濕熱痹阻型痛風有諸多研究，中醫專家自擬的藥方雖然方劑不同，但是均以清熱利濕為目標，其中單味藥物也有許多相同之處[27-28]。

近幾年來，中醫藥在痛風的治療相關方面發揮著越來越重要的作用，方式也多種多樣。有相關研究發現中藥復方或者是單味藥對降尿酸具有顯著作用， 除此之外，還可以保護腎功能和延緩腎功能衰竭，但也有許多不足之處，目前對痛風的辨證取方用藥暫未統一，很多時候都依賴于各醫家自身臨床經驗，這樣就很難系統地對痛風進行針對性治療， 因此，對于基層醫師關于應用中藥有效治療痛風還需要更加規范的辨證用藥，并以此作為指導來進行臨床相關治療。