當代嶺南名老中醫辨證治療胸痹的證型與處方特點挖掘

胸痹是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病。輕者僅感胸悶隱痛，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。胸痹主要與西醫學中的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病關系密切。中醫藥治療胸痹病可多途徑、多環節、多靶點地發揮作用，從保護血管內皮細胞功能、改善心功能、抑制炎癥反應、改善微循環、預防心臟重塑等多途徑、多環節發揮作用，充分顯示了中醫藥整體治療的優勢[1]。

早在先秦時期，《黃帝內經》就對胸痹心痛的病因病機有了初步的認識，認為外感六淫即風寒濕燥熱之邪皆可導致心病。嶺南地區屬于熱帶-亞熱帶季風海洋性氣候，由于六淫致病具有地域性，所以嶺南各醫家對于胸痹病的認識既延續了中醫學的學術源流，又因人因時因地制宜，發展了對胸痹病的證治思想。嶺南名老中醫在治療胸痹病各具心得體會，遣方用藥獨具特色，從藥物的單味到復合，從復合到方劑，藥物與藥物的相互配伍都是非常講究，有相須相使或相畏的功效。如國醫大師鄧鐵濤教授認為南方胸痹心痛病多是本虛標實之證，多為氣虛痰濁血瘀[2]，鄧老強調組方用藥宜因地制宜，認為我國南方氣候濕潤纏綿，脾土易受困，體質以痰濁為多，臨床上善用五爪龍配伍黃芪補益脾氣；丹參配伍田七活血祛瘀；瓜蔞殼配伍薤白祛痰化濁；延胡索配伍田七末治療胸痹等[3]。本研究通過收集當代嶺南名老中醫治療胸痹驗案，總結嶺南名老中醫對胸痹的用藥經驗，挖掘中醫藥對胸痹的治法和用藥規律，充分發揮中醫藥的優勢。

1資料與方法

1.1 研究數據來源 數據來源于中文科技期刊數據庫(維普)、中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國醫藥學位論文全文數據庫(萬方)、讀秀電子圖書等有關現代嶺南名老中醫治療胸痹病的醫案和學術思想的文獻。

1.2 研究方法

1.2.1 數據收集

1.2.1.1 納入標準 ①時間限制： 1949年之后的嶺南名老中醫；②地域限制：以廣東省內為主，不包括海南、廣西兩省和湖南、江西部分地區；③名老中醫的界定范圍：通過《中國衛生年鑒》和《嶺南中醫藥名家》等收集當代嶺南名老中醫的名單，再根據全國第一批、第二批、第三批500名老中醫(廣東省)為標準，選出24位當代嶺南名老中醫，包括蔡康保、陳鏡合、鄧鐵濤、黃春林、李皓平、梁乃津、梁其源、林君玉、林英基、劉赤選、劉仕昌、盧永兵、羅致強、歐陽汝忠、潘靜江、彭勝權、邱健行、邱志楠、沈炎南、唐江山、夏洪生、俞慎初、俞長榮、甄夢初；④胸痹病納入標準：參照《中醫內科學》[4]關于胸痹的診斷標準：主癥：胸部刺痛、憋悶，痛引左肩及左臂內側，次癥：心悸氣短，體胖乏力，口唇紫暗；舌脈：舌苔白膩，舌質暗或有瘀斑，舌體胖嫩；脈沉細澀無力，或結代。主癥兼2項以上次癥者，結合舌脈即可診斷； ⑤藥物納入標準：當代嶺南名老中醫治療胸痹病的用藥，以中藥作為作用點治療該病的臨床研究；⑥文獻納入標準：所選文獻/書籍必須是記載當代嶺南醫家或醫案；所選醫案必須符合胸痹的診斷標準且以胸痹為主癥；所選醫案必須具有中醫辨證，用中藥治療者，且有完整的藥物組成。

1.2.1.2 排除標準 ①非當代嶺南名中醫的醫案或醫話；②誤診、誤治的醫案；③以其他疾病癥狀表現為主癥，而以心前區悶痛為兼癥者；④重復收集的醫案；⑤所選醫案要求真實、可靠、療效確切。

1.2.2 數據規范 參考《中國藥典》中藥物進行規范；如炒黨參、潞黨參等統一為黨參；淮山、懷山、懷淮山、山藥等統一為山藥，同時參考《中醫內科學》[4]。

1.3 數據處理 將符合納入標準的醫案進行中醫治則和用藥的歸納，統一治法名稱，合并異名同藥，輸入Excel表格中，再按照頻數分析法進行分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 共篩選出符合選案標準的醫案237個，來自24位當代嶺南名老中醫，共317個處方。

2.2 胸痹證型統計結果 在317個處方中出現的胸痹證型主要有：氣陰兩虛(37個)、陽氣虛衰(34個)、氣虛痰瘀(33個)、心陰虧虛(28個)、陰陽兩虛(25個)、心腎陽虛(19個)、心血瘀阻(17個)、痰濁閉阻(17個)、痰瘀互結(16個)、氣機不暢(10個)、心脾氣血兩虛(9個)、心氣虛(9個)、肝郁氣滯(9個)、脾胃氣虛(6個)、脾虛濕盛(5個)、氣滯血瘀(5個)、氣虛痰凝(4個)、脾虛氣滯(4個)、脾胃虛弱(4個)、肝陽上亢(4個)、水凌心肺(3個)、氣滯痰瘀(3個)、氣虛血瘀(3個)、脾虛肝郁氣滯(3個)、寒凝心脈(3個)、心腎陰虛(3個)、痰濕中阻(2個)、熱瘀互結(2個)，共28個證型。各證型出現頻次見圖1。

其中氣陰兩虛占11%，陽氣虛衰、氣虛痰瘀占10%，心陰虧虛占8%，陰陽兩虛占7%，心腎陽虛占6%，心血瘀阻、痰濁閉阻、痰瘀互結、氣機不暢占5%，心氣虛、心脾氣血兩虛、肝郁氣滯占2%。

圖1 當代嶺南名老中醫治療胸痹證型頻數分布

2.3 胸痹治療用藥統計結果

2.3.1 藥物類別統計結果 納入醫案中317個處方使用中藥涉及17大類共20小類，藥物類別按大類別出現頻次高低依次為：補虛藥(1 104次)、活血藥(515次)、化痰藥(345次)、利水滲濕藥(258次)、理氣藥(256次)、解表藥(171次)、清熱藥(117次)、安神藥(115次)、收澀藥(78次)、消食藥(59次)、平肝息風(54次)、化濕藥(51次)、溫里藥(47次)、祛風濕藥(31次)、潤下藥(10次)、開竅藥(9次)、止血藥(4次)。詳見表1。

表1 當代嶺南名老中醫治療胸痹藥物類別頻次及比例分布

2.3.2 單位藥物統計結果 237例病案中總共出現317個處方，藥物231味，共3 224頻次。具體單位藥統計結果顯示高頻次前10名依次是：甘草、茯苓、黨參、白術、丹參、法半夏、麥冬、黃芪、橘紅、枳殼。詳見表2。嶺南名老中醫在治療胸痹常用到的道地中草藥是化橘紅、廣陳皮。

表2 當代嶺南名老中醫治療胸痹單位藥出現頻次前15名

3 討 論

3.1 對醫案證型統計結果的分析 《素問·陰陽應象大論》：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”可見辨證審因是中醫臨床實踐中最重要的步驟之一，搭起了疾病診斷與治療的橋梁，提示著病程的發展變化，決定著疾病的預后與轉歸。嶺南各醫家對于胸痹病的認識既延續了中醫學的學術源流，又因人因時因地制宜，發展了對胸痹病的證治思想。當代嶺南名老中醫在臨床上充分運用臟腑辨證、八綱辨證等多種辨證方法，大大拓寬了胸痹病的辨證思維模式，不局限于教科書的辨證分型，以更為精準地抓住病機，再依據病機論治，獲得良好的治療效果。

虛證以氣陰兩虛為主。《內經素問》曰：“百病生于氣也”，年老體弱者，正氣虧虛，心失所養，發為胸痹心痛[5]。明代徐用誠在《玉機微義心痛》中特別提出 “然亦有病久氣血虛損及素作羸弱之人患心痛者，皆虛痛也，”進一步強調了胸痹氣虛致病的病機[6]。胸痹病好發于中老年人，這與中老年人臟腑功能減退，氣陰虧耗有著密切的聯系[7]。

實證以心血瘀阻、痰濁閉阻證為主。曹仁柏早在《繼志堂醫案痹氣門》明確指出：“胸痛徹背，是名胸痹……此痛不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間”說明痰濁、瘀血是胸痹的病邪；另一方面，《讀醫隨筆》云“陰虛必血滯”。因陰液不足，虛火內熾，營陰耗傷，灼血為瘀[8]《類證活人書》云“心包絡之痛，有痰涎停狀，窒礙不通而痛”意為痰飲水濕凝滯于包絡，可以引發胸痹心痛[9]。《金匱要略心典》載： “胸中，心陽……陽痹之處，必有痰濁阻其間”；故而痰濁沉積心脈易招致胸痹[10]。《景岳全書痰飲》曰：“痰，即人之津液，無非水谷之氣所化。此痰亦既化之物，而非不化之屬也。但化得其正，則形體強，營衛充。而痰涎本皆血氣，若化失其正，則臟腑并，津液敗，而血氣即成痰涎。”痰涎痹阻脈絡往往脾痛連心[11]。痰生瘀，瘀生痰，痰瘀易于互結，二者為胸痹常見的病邪。痰源于津，瘀本于血，生理上屬津血同源。《醫學心傳》云：“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”。虛實夾雜中以氣虛血瘀、氣虛痰瘀為主，可見氣虛血瘀痰凝為胸痹主要的證型。詳見表3。

表3 當代嶺南名老中醫對胸痹的辨證分析

3.2 對藥物類別統計結果的分析 中藥類別使用頻數分析顯示，當代嶺南名老中醫治療胸痹用藥范圍較廣，扶正補虛是治療胸痹病的重心。胸痹病程綿長，“久病多虛”，故其證候多有虛證或者虛實夾雜。病位的重心在于心、脾、腎，涉及其他臟腑。而邪實則有氣滯、瘀血、痰濁、寒濕等諸種。補虛藥在納入醫案出現的頻率中位居第一，可見補虛藥的使用對胸痹的治療有至關重要的作用，符合胸痹病機多虛的臨床特點。《內經》云：“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。指出正氣虛是疾病發生發展的前提條件，胸痹的發生也不例外。正虛的成因有多種，素有先天不足，又或者是后天調養失調，或外邪侵襲，耗傷正氣，均可導致心、脾、腎三臟虛損。

在納入醫案出現頻率位居第二、第三、第四分別是活血藥、化痰藥、利水滲濕。胸痹多為本虛標實之證，即心陰心陽內虛為本，痰瘀為標，病位在心，但與脾關系密切。脾氣虧虛，子病及母，累及心氣不足，鼓動無力，血行不暢，為因虛致瘀；脾樞不運，津液氣化無力，聚濕生痰，亦為因虛生痰。氣虛導致痰濕內阻和瘀血內閉，痹阻心脈，虛實夾雜反映出嶺南地區胸痹病證候特點[12]。有報道稱，嶺南地區痰濕質、濕熱質及血瘀質的人更容易患胸痹[13]，而胸痹病因前三位分別是血瘀證、氣虛證和痰濁證。以上思想在本研究分析的中藥類別中得以體現，對臨床用藥有啟發意義。根據分析結果，可見在嶺南地區胸痹致病陰邪主要為痰濁濕邪。《難經五十難》云：“假令心病，中風得之，為虛邪，傷暑得之為正邪……中濕得之為賊邪”，說明胸痹心痛會由痰濕之邪所導致，這是最早記載濕邪與胸痹相關的論述，可見在《難經》成書時期，中醫學就已經認識到水濕痰飲是導致胸痹的重要病因。理氣藥位居第五，胸痹多瘀，氣行則血行，故胸痹治療注重氣的重要作用[14]。汪瓊[15]基于數據挖掘全國國醫大師對解表類的應用，認為國醫大師治療痹病無論新痹久痹，都以補益扶正、祛風除濕和活血化瘀為主要治則，符合胸痹“陽微陰弦” 即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛的病機，解表藥出現頻次位居第六，可見解表藥在嶺南胸痹治療中也有重要意義，配伍溫里藥溫通陽氣，結合單位藥分析，尤以桂枝為甚。

3.3 對單位藥統計結果的分析 由表2可知，其中使用頻率較最高的藥物分別是甘草、茯苓、黨參、白術、丹參、法半夏、麥冬、黃芪、橘紅、枳殼。從藥物的功效分類來看，甘草、黨參、茯苓、白術、黃芪補氣健脾，丹參屬于活血化瘀類，法半夏、橘紅屬于化痰類，麥冬養陰、枳殼理氣體現補氣理氣、化痰祛瘀的治療大法。嶺南名老中醫鄧鐵濤在治療胸痹病上強調“心脾相關”和“痰瘀相關”的學術思想[16]，提出扶正是重要治則，健脾補心、補益宗氣是重要治法，認為心陽心陰虛是內因為本，痰與瘀構成胸痹病發展的標，痰為瘀之初期階段，瘀是痰濁的進一步發展。鄧老自擬鄧氏溫膽湯治療胸痹病大有裨益，其中有黃芪溫膽湯與黃連溫膽湯。上述藥物符合標本兼治的治則，符合胸痹正虛邪實錯綜復雜的病機，對治療嶺南地區胸痹病之藥物選擇有啟發意義。當中也蘊含了藥對，燥濕化痰類半夏-陳皮、半夏-橘紅，活血化瘀類丹參-川芎、桃仁-紅花，益氣健脾類黃芪-黨參、茯苓-白術，養陰生津類麥冬-五味子，理氣止痛類枳殼-柴胡，化痰宣痹類瓜蔞-薤白有利于指導臨床用藥。其中，化橘紅、廣陳皮、五爪龍是當代嶺南名老中醫治療胸痹喜用的嶺南地區道地藥材。清代江世琳《橘紅辨》謂“化州所產橘紅醫家以之利氣化痰功于他藥，人皆寶之。”清光緒版《化州志》云：“化州橘紅治痰癥如神”。化橘紅，為化州柚果皮，而眾所周知，柚非溫，稍涼，因此化橘紅燥濕化痰，但溫而不烈，且具有入氣分，有理氣寬中之功[17]，符合嶺南地區治療胸痹理氣化痰的治療大法。《本草分經》中記載：“廣陳皮，辛、苦、溫。入脾、肺氣分，能散、能和、能燥、能瀉。利氣調中，消痰快膈，宣通五臟，統治百病”[18]。廣陳皮苦溫燥濕，為治痰之要藥，具有燥濕化痰、益氣健脾、行氣化滯，脾醒則運化，可以補而不滯，再加上丹參活血化瘀，符合中醫藥治療胸痹病，氣虛痰濁血瘀證采用健脾祛痰，活血通脈的理論[19]。五爪龍又稱五指毛桃、五指牛奶，具有健脾補肺、益氣利濕的功效。益氣而不作火，補氣而不提氣，扶正而不礙邪，兼能祛痰平喘、化濕行氣、舒筋活絡，更適合嶺南多濕的氣候特點，有“南芪”之稱[20]，國醫大師鄧鐵濤治療胸痹善于因地因時因人辨證論治，針對本虛標實的病機同樣善用嶺南道地藥材，用五爪龍代黃芪益氣補虛，認為其功同黃芪但不溫燥，不助熱且不留濕，尤其適合嶺南人濕熱的體質。嶺南道地藥材的使用對胸痹治療有奇功，極具嶺南特色。

綜上所述，當代嶺南名老中醫在胸痹病臨證上注重三因治宜，以補氣理氣、化痰祛瘀為治療大法，善用嶺南道地中藥材，形成極具嶺南特色的辨證用藥特點。