魯衛星教授治療竇性心動過緩的臨證經驗

竇性心動過緩是臨床常見的心律失常之一，它是以竇性心率低于60次/min為基本臨床特征，多表現為頭暈、乏力、記憶力下降、心悸、胸悶、氣短等，嚴重時出現一過性黑曚、暈厥，甚至猝死。目前臨床上西藥主要以阿托品、異丙腎上腺素等提高心室率治療為主，但由于藥物的副作用，故有一定的局限性。對于心率低于40次/min，伴有暈厥或者明顯癥狀者，可以放置人工起搏器，起搏器通過發送脈沖電流，刺激心房或心室產生收縮，可以明顯改善癥狀，降低心源性猝死風險。同時由于費用、安全等原因，有些病人難以接受。中醫藥治療此病多遵循辨證論治，參考現代藥理研究，療效確切，費用低、安全性高，具有一定的優勢，值得探索。魯衛星教授系北京中醫藥大學教授、主任醫師、博士生導師，師從廖家楨先生，從事心血管疾病臨床研究30余年，精研古籍，對中西醫結合防治心血管疾病有著豐富的臨床經驗，現將魯衛星教授中醫臨證治療竇性心動過緩的經驗分享如下。

1 中醫病因病機

根據臨床癥狀表現，竇性心動過緩屬于中醫學“心悸”“眩暈”“厥證”等范疇，脈象多為“遲脈”“緩脈”。其病位在心，與脾、腎密切相關?；静C為氣虧陽虛，兼有血瘀、痰濁；陽氣不足，心脈失于溫養，心陽搏動無力；心氣不足，推動無力，心脈失于濡養，搏動無力；氣虧陽虛，氣化不利，血瘀、痰濁內生。結合多年臨床經驗，魯教授認為氣虧陽虛為本病的主要病機，故以益氣溫陽為主。

2臨證經驗

2.1 益氣溫陽為綱 臨床上竇性心動過緩的病人多為60歲以上的老年人，魯教授認為老年人年老體衰，氣血陰陽耗損，故應以益氣溫陽為主，助一身之陽氣。常用生黃芪、淫羊藿、桂枝、炙麻黃、甘草、細辛、黨參、麥冬、炒白術等，生黃芪、桂枝、炙麻黃、細辛四藥配伍，益氣溫陽、辛溫發散、推動血脈運行；淫羊藿溫補腎陽以助心火；黨參、炒白術、麥冬益氣養陰；甘草補脾益氣、調和諸藥。魯教授指出在運用中醫益氣溫陽的基礎上還要參考現代藥理研究，以達到事半功倍的效果。研究表明，黃芪、黨參具有增強心肌收縮功能、改善心肌能量代謝、抑制心肌細胞凋亡等心血管保護作用[1]；麻黃中的麻黃堿能興奮腎上腺素受體，對心臟具有興奮作用，可以增強心肌收縮力，提高心率[2]；桂枝甘草湯能通過升高大鼠竇房結Gsα蛋白含量來提高心動過緩大鼠的心率[3]。

2.2 巧用活血、化痰藥 氣虧陽虛無力推動血液運行，致血行瘀滯，心脈不通；氣虧陽虛運化津液不利，痰濁內生。故魯教授在溫陽益氣的基礎上加用牡丹皮、川芎、赤芍、丹參、姜半夏、茯苓、陳皮等，牡丹皮、赤芍清熱活血，以緩解淫羊藿、麻黃之燥熱之性；川芎行氣活血；姜半夏燥濕化痰；陳皮理氣化痰；茯苓健脾化濕，以遏黨參、麥冬滋膩之性。丹參的主要成分丹參素和川芎的主要成分川芎嗪同時應用具有改善心功能、擴張冠狀動脈、改善微循環的作用[4]；陳皮中的有效成分在抗心肌細胞凋亡、抑制心肌重構、抗心肌缺血方面均有較好的效果[5]。

2.3 慎用重鎮安神藥 魯教授指出若病人無明顯的心悸、多汗、失眠的癥狀避免應用大劑量的重鎮安神藥，如朱砂、磁石、龍骨、牡蠣等，朱砂具有清心鎮靜、安神、解毒之功，且含有硫化汞，大量應用可不僅會損傷心陽，還會引起汞中毒；磁石、龍骨、牡蠣具有滋陰潛陽，鎮驚安神，斂汗固精之功，大量應用致腎陽無力蒸騰助化心陽，加重心陽虛?，F代藥理研究表明，龍骨中含有的礦物質及有機物具有鎮靜催眠、促進血液凝固、降低骨骼肌興奮性、降低血管通透性、拮抗兒茶酚胺引起的心血管病變等作用[6]。若病人有失眠、心悸癥狀可以用酸棗仁、柏子仁、合歡皮等養心安神藥物代替[7]。酸棗仁脂肪油是酸棗仁的有效成分之一，其通過加速鈣離子內流增加心臟正性肌力作用。

3 典型病例

病人，男，73歲。2018年5月16日初診。主訴：心慌、氣短半年。刻下癥：心慌、氣短、胸悶，活動后加重，時有乏力、頭暈，納差，小便調，大便稀，舌暗淡苔白，脈沉遲。查體：神清，精神可，體型偏瘦，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜聽診無雜音，心率38次/min，血壓100/60 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)。心電圖：心率38次/min，竇性心動過緩。外院建議安裝起搏器治療，病人為求保守治療就診。西醫診斷：竇性心動過緩；中醫診斷：心悸、氣虧陽虛兼血瘀證。治則益氣溫陽活血。處方：生黃芪30 g，淫羊藿15 g，姜半夏9 g，川芎20 g，牡丹皮10 g，細辛3 g，桂枝10 g，麥冬10 g，甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎溫服，早晚各1次。參桂膠囊4粒/次，每日3次。

2018年5月31日二診：服上藥后病情平穩，心率平均在42次/min，訴心慌、胸悶較前減輕，仍時有氣短、乏力，納差，無其他不適，二便調，舌暗淡苔白，脈沉遲。初診方加茯苓15 g、炒白術10 g、炙麻黃6 g，14劑。

按：病人為老年男性，素體虛弱，久病耗傷陽氣，氣虧陽虛，無力推動血液運行，可見瘀血之象，故診為氣虧陽虛兼血瘀證。胸中陽氣虛衰，宗氣運轉無力，故胸悶氣短；氣虛不能濡養心和腦髓，故可以見心慌、頭暈，陽氣虛衰，無力推動血行，故脈象沉遲，大便稀、乏力均為氣虛之表現。黃芪、麥冬、甘草益氣以推動血液運行；淫羊藿補腎陽以助心火；桂枝、細辛溫補心陽；姜半夏化痰和胃；川芎、牡丹皮行氣活血，使補而不滯；參桂膠囊中含紅參、川芎、桂枝可增強其益氣溫陽活血的功效。二診中病人心率、癥狀較前有所好轉，但飲食欠佳，故加茯苓、炒白術健脾益氣；炙麻黃鼓動心氣、振奮心陽；全方合用益氣助陽，補中有通，溫而不膩，標本同治。

4 小 結

魯教授指出在治療疾病同時注意顧護脾胃，脾胃為后天之本，脾胃充實，氣血陰陽生化有源，五臟六腑得之濡養，則治病事半功倍；在益氣溫陽基礎上要根據辨證適當加減用藥，不能忽視本虛標實的病證；同時竇性心動過緩病程較長，可靈活使用中成藥，諸藥合用，提高病人生活質量。