戴小華教授從脾論治冠心病經(jīng)驗(yàn)

冠心病是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔閉塞或狹窄，導(dǎo)致心肌缺氧缺血或壞死而引起的心臟疾病[1]。其臨床癥狀多為胸骨后發(fā)作性悶痛，呈現(xiàn)為壓迫、緊縮感，持續(xù)數(shù)分鐘不等，或放射至左側(cè)肩臂部，可伴有心慌、胸悶、心悸、汗出、呼吸困難、乏力等不適。依據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”范疇[2-3 ]。醫(yī)圣張仲景首提“胸痹”病名，并開從脾論治心病之先河，如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”。指出胸痹辨治當(dāng)分虛實(shí)，實(shí)者予枳實(shí)薤白桂枝湯助陽驅(qū)寒、行氣泄?jié)幔惶撜哂枞藚a(bǔ)氣通陽、健脾養(yǎng)心。唐代孫思邈在《備急千金要方》中提出：“心勞病者，補(bǔ)脾氣以益之，脾旺則感于心矣。”明確指出從脾論治心病[4]。

戴小華教授作為安徽省江淮名醫(yī)，安徽省名中醫(yī)，在多年臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，反復(fù)研讀中醫(yī)經(jīng)典，立足于《金匱要略》及《備急千金要方》，并結(jié)合各流派學(xué)術(shù)思想，運(yùn)用“調(diào)脾護(hù)心法”治療冠心病，臨床療效顯著，現(xiàn)擷其精華介紹如下。

1 辨治經(jīng)驗(yàn)

1.1 對病因病機(jī)的認(rèn)識 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胸痹主要由年邁體虛，七情內(nèi)傷，飲食失調(diào)，氣滯、痰濁、血瘀、寒凝等致心脈閉阻，心失所養(yǎng)而發(fā)。本病總屬本虛邪實(shí)，脾胃運(yùn)化失調(diào)，氣血陰陽不足為本，氣滯、痰濁、血瘀、寒凝為其病機(jī)關(guān)鍵[5]。胸痹病位在心，與肝、脾、腎等臟器有關(guān)，尤與脾密切相關(guān)。脾為后天之本，主運(yùn)化以滋養(yǎng)五臟。脾健，氣血化生充足，則心有所養(yǎng)。如《靈樞·決氣篇》云：“中焦受氣取汁變化而赤，是謂血。”指出在血液化生上心脾的協(xié)作性。若脾運(yùn)化功能失常，氣血無源，則心血虧虛，心脈失養(yǎng)；故《素問·舉痛論篇》云：“脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛。”表明心血失榮而引發(fā)心痛。依據(jù)“陰陽互根”原則，心血不足，心陽亦虛損，陰寒之邪趁虛乘于陽位，心體失榮而痛；如《醫(yī)門法律·中寒門》云：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。”說明陽虛寒凝而致病。脾胃主氣機(jī)之升降，脾氣健，則氣機(jī)調(diào)順，氣順則血行；反之，氣虛難以維持血液前行，致血道失利，心脈閉阻。故《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。”指出氣虛血瘀而發(fā)病。脾位于中焦，為水液輸布的樞紐，對人體內(nèi)水液有重要的調(diào)控作用。若脾失健運(yùn)，津液不布，聚濕成痰，則痰阻心胸而心痛，同時(shí)也印證了“脾為生痰之源”理論。戴教授常表示：胸痹之發(fā)病，無論本虛邪實(shí)，均與脾密不可分。

1.2 常用治法 戴教授遵循“治病求本”的原則，運(yùn)用“調(diào)脾護(hù)心”法，貫穿于冠心病治療的始終。常以健脾益氣為主法，配合活血化瘀、豁痰泄?jié)帷仃柹⒑⑹韪卫須獾戎畏ǎ箻?biāo)本兼顧，扶正與驅(qū)邪并舉，達(dá)正勝邪驅(qū)之效。

1.2.1 健脾益氣，養(yǎng)心安神法 用于心脾兩虛證。癥見：胸部隱痛，時(shí)有發(fā)作，伴有汗出，疲倦懶言，面色晄白，納呆，少氣乏力，語聲低弱，不寐多夢，大便稀溏，舌質(zhì)淡紅，或邊有齒印，舌苔薄白或薄膩，脈細(xì)弱或沉細(xì)。藥用君以白術(shù)、酸棗仁；臣以茯苓、遠(yuǎn)志；佐使以陳皮、蒲公英、木香、炙甘草等。

1.2.2 溫陽健脾，宣通心陽法 用于陽虛寒凝證。癥見：胸部悶痛，或痛引肩背，多與驟感風(fēng)寒有關(guān)，伴氣短，四肢不溫，畏寒，面色蒼白無華，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉細(xì)。藥用君以干姜、白術(shù)、桂枝；臣以杜仲、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、菟絲子；佐使以生姜、炙甘草等。

1.2.3 益氣養(yǎng)陰，健脾通絡(luò)法 用于氣陰兩傷證。癥見：心胸隱痛，胸悶時(shí)作，口渴，言語無力，自汗或盜汗，大便微干，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈虛細(xì)。藥用君以黃芪、黨參、生地、麥冬；臣以陳皮、茯苓、白術(shù)、五味子、枸杞子；佐使以山萸肉、女貞子、炙甘草等。

1.2.4 健脾化痰，活血通絡(luò)法 用于痰瘀互結(jié)證。癥見：胸悶胸痛，呈刺痛，痛處固定，夜間加重，伴口中黏膩，多痰，四肢沉重，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點(diǎn)，苔膩，脈弦澀或弦滑。藥用君以瓜蔞、薤白、半夏、丹參、當(dāng)歸、赤芍；臣以陳皮、白術(shù)、茯苓、竹茹、川芎、雞血藤；佐使以桔梗、炙甘草等。

1.2.5 疏肝理脾，理氣通絡(luò)法 用于肝脾不調(diào)證。癥見：胸悶胸痛，多為隱痛，善太息，飲食差，舌紅，苔白或膩，脈細(xì)弦。藥用君以陳皮、白術(shù)、黨參、柴胡、香櫞；臣以木香、郁金、綠梅花、枳殼、佛手；佐使以當(dāng)歸、白芍、焦三仙等。

2 臨證體會

以脾為切入點(diǎn)治療胸痹，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念[6]。戴教授在臨證中，針對冠心病本虛的特點(diǎn)，辨證用藥以顧護(hù)脾胃為根底，常用藥包括陳皮、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁等，既可健脾，又可護(hù)胃免受辛烈之品損傷。另針對病因病機(jī)用藥；偏于氣陰兩虛者，常用調(diào)理脾胃藥配伍天冬、黨參、枸杞子、五味子、黃芪等補(bǔ)氣及養(yǎng)陰之品，使補(bǔ)而不滯，滋而不膩；亦以白芍、山茱萸、甘草等為佐使，取酸甘化陰之意。偏于陽衰寒閉者，常用干姜、桂枝等溫補(bǔ)心脾藥配伍仙靈脾、川牛膝、菟絲子、杜仲、甘草等藥物；一則溫潤不過燥；二則可辛甘化陽；常舍附子等過于辛熱藥，以防過燥耗陰之患。偏于痰濁者，常用健脾化濕藥配伍瓜蔞、薤白、半夏、竹茹、蒲公英等豁痰泄?jié)峒扒鍩嶂贰Ｆ谘稣撸Ｓ靡鏆饨∑⑺幣湮楫?dāng)歸、丹參、赤芍等，取氣行則血行之意；常舍三棱、莪術(shù)等破血藥，以免耗氣、動(dòng)血、傷陰之弊。偏于氣滯者，常用調(diào)脾藥配伍佛手、郁金等微溫或偏涼之品；戴教授示柴胡、青皮性偏溫燥，易耗肝陰，量不宜大或與芍藥、地黃等養(yǎng)肝血之品同用，使疏肝而不傷陰。經(jīng)戴教授多年臨床實(shí)踐證明，調(diào)脾護(hù)心之法療效確切。

3 醫(yī)案舉隅

病例，65歲，2018年2月27日首診，主訴： 胸悶、胸痛6月余，加重5 d。病人6個(gè)月前因思慮及勞累后開始出現(xiàn)胸悶、胸痛，自行服藥后可稍減輕，3個(gè)月前于外院行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查提示：左前降支(LAD)近段近端局限性向心性狹窄60%。明確診斷為冠心病，院外服用阿司匹林100 mg，每日1次，阿托伐他汀鈣片(原研)20 mg ，單硝酸異山梨酯片20 mg，每日2次，癥狀反復(fù)發(fā)作。5 d前胸痛、胸悶再次加重，飲食睡眠差，食后易飽脹，大小便可。查體： 血壓 132/78 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，雙肺(—)，心率70次/min，律齊，無雜音，舌淡、苔白膩，脈細(xì)。輔助檢查： 心電圖： 竇性心律，ST-T段改變。中醫(yī)診斷： 胸痹心痛病-心脾兩虛證；西醫(yī)診斷： 冠心病、心絞痛。診療方案： 阿司匹林100 mg 每日1次；阿托伐他汀鈣片10 mg ；中醫(yī)以健脾益氣，養(yǎng)心安神為法，方用調(diào)脾護(hù)心方加減(一方顆粒劑)，處方：炒白術(shù)10 g，茯苓20 g，酸棗仁20 g，陳皮6 g，蜜遠(yuǎn)志6 g，法半夏9 g，蒲公英20 g，炒白芍6 g，木香6 g，炙甘草6 g。7劑，溫水沖服，每日1付，早晚分服。2018年3月8日二診： 病人訴服藥后胸痛、胸悶稍有好轉(zhuǎn)，時(shí)覺少氣，睡眠改善，飯后飽腹感稍減輕，二便正常。查體： 血壓 130/82 mmHg，雙肺(—)，心率 78次/min，律齊，無雜音。舌淡、苔薄，脈細(xì)。處理： 上方去法半夏，加黃芪20 g、枳殼6 g，14劑，溫水沖服，每日1付，早晚分服。2018年3月22日三診： 病人胸痛胸悶明顯好轉(zhuǎn)，仍有餐后飽腹感，偶有氣短，睡眠正常，大小便可。處理：上方加炒二芽各30 g，14劑，溫水沖服，每日1付，早晚分服。2018年4月9日四診： 病人偶有胸痛胸悶，余無不適主訴。處理：守上方繼服15劑，溫水沖服，隔日1付，早晚分服。隨訪3個(gè)月，病人訴心胸已無不適，飲食睡眠均可。

按：該病人因思慮及過勞傷脾，氣血化生功能失常，心體失濡，故胸痹心痛；心神失榮，故不寐；脾胃功能異常，故食后飽脹。方中炒白術(shù)、陳皮、法半夏、茯苓健脾消痰；酸棗仁、蜜遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；黃芪補(bǔ)脾肺氣；炒白芍養(yǎng)血疏肝；炒枳殼寬中除脹；炒二芽健脾和胃；蒲公英清熱，免溫燥之品傷陰；木香醒脾，與甘溫滋補(bǔ)之物合用，使補(bǔ)而不滯；炙甘草補(bǔ)益脾氣。全方正邪兼顧，清補(bǔ)并行，達(dá)健脾益氣，養(yǎng)心安神之效；方證相對，則病人脾氣旺，邪氣祛，氣血復(fù)，心痛消，諸癥愈。