絕經后血脂異常的中醫藥認識及防治思路

， ，， ，，小云

絕經對脂肪分布、脂代謝均產生負面影響，絕經后血脂異常(dyslipidemia)發生率明顯增加[1]，且隨著絕經年限延長而增加，絕經1～5 年血脂異常發病率達31%，6～10年升至40.6%[2]。而血脂異常是心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)最重要的危險因素[3]。INTERHEART研究提示，49.2%的心肌梗死與其相關，且女性相關性較男性更強(OR 值分別為3.76和0.42)[4]。心血管疾病是當今威脅女性健康和生命的主要疾病，占美國女性死亡原因的25%[5]，也是中國女性死亡的首位原因[4]。同時絕經也是CVD的獨立危險因素[6]。Framingham研究顯示，與同齡未絕經女性相比，已絕經女性CVD的發生率增加2～3倍[7]。隨著人類壽命的延長和老齡化社會的到來，絕經后人群越來越龐大，2009年中國已有逾1億女性處于45～59歲[8]，且女性35%～40%的時光將在絕經后期度過[9]。早期干預CVD的高危因素，控制血脂異常，以有效延緩或減少絕經后CVD的發生，對于提高女性生活質量、延長生命具有重大的現實意義。

以雌激素補充為核心的絕經激素療法(menopause hormone therapy，MHT)是目前絕經相關疾病最常用的治療方法，可以有效改善更年期癥狀[10]。有研究顯示MHT通過改善血脂、糖代謝、血管功能等可能對CVD有預防和改善作用[11]。但在不同研究中結論并不一致，2017年Cochran發表的Meta分析認為，激素療法可能增加了心血管事件、靜脈血栓和中風的發生率[12]。目前認為不同研究結論的差異可能主要與MHT開始應用的窗口期有關，若非窗口期(年齡大于60歲或者絕經大于10年)應用，CVD風險增加更明顯。故在絕經相關疾病的指南中，MHT并不推薦用于絕經后心血管疾病的一級預防[10，13]，且MHT存在一定的不良反應，禁用于有乳腺癌、血栓等病史的病人[14-15]。故有必要尋求更為安全有效的防治絕經后血脂異常的藥物。中醫藥長期以來在國內應用于更年期綜合征的治療，其療效已經得到認可[16]，隨著老齡化社會的到來和對于絕經后女性生活質量的重視，目前關于中醫藥對于絕經后血脂異常的防治也愈加重視，相關研究也日漸增多，本研究進行了相關探討。

1 絕經后血脂異常中醫藥認識：腎虛“形壞”所致

基于既往人類平均壽命所限，對于絕經后血脂異常，中醫學并無過多論述。但關于絕經的認識卻由來已久，在《素問·上古天真論》中論述“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……形壞而無子”，指出“四九”之年，腎氣不足，天癸衰竭，月經不至，這其中病理改變源頭主要責之于腎虛，最終導致生育功能終止而“無子”并“形壞”。筆者認為，“形壞”一方面可以理解為在腎虛基礎上臟腑功能失調；另一方面也可以理解為絕經后兩大疾病的“形壞”，一則是絕經后血脂異常，女性開始出現腹部肥胖，腰臀比下降，原有女性的特有形態遭到了破壞；二則是骨質下降，骨質疏松發生率增加，出現了身材逐漸變矮或者身痛行走體態改變。由此可見，絕經后疾病發病本源也源于腎虛。現代醫家對此也多有論述，如有臨床研究顯示，腎虛病人血脂異常更明顯，動脈粥樣硬化的發病率更高[17]，因而提出補腎培本法防治血脂異常。腎虛日久，漸出現虛實夾雜，因腎主水，腎虛則津液代謝失調，水濕不化，痰濁內生；腎陰不足則津枯血燥，腎陽虧虛則血行不利，導致瘀血內生，最終瘀血痰濁交結。且腎為五臟之本，腎氣不足，累及后天，脾氣虧虛，運化失調，也容易痰濕內生；肝腎同源，腎虛則可能累及肝陰血不足，疏泄不利，瘀血內生。總之，絕經后血脂異常以腎虛為本，累及肝脾，痰濁瘀血阻滯的濁實為標，虛實夾雜，導致“形壞”而失調。

2 絕經后血脂異常中醫藥治療狀況

針對本病發病機制，臨證治療補虛化濁為主治療，補虛包括補腎健脾養肝，化濁包括利濕化痰，活血化瘀。目前有臨床和實驗研究顯示中醫藥對于絕經后血脂異常的療效。如王清霞[18]研究顯示，芪仙調脂湯能夠緩解脾腎陽虛為主型絕經后早期病人脂質代謝異常癥狀，調節血脂水平，改善生活質量。錢宏圖等[19]認為肝腎陰虛是絕經女性血脂異常疾病的基本病機，滋養肝腎為主的益坤口服液可改善病人更年期臨床癥狀，并可降低總膽固醇和三酰甘油。鄧偉民等[20]將582例閉經1年以上病人隨機分為中藥組和西藥組。中藥組口服補腎壯骨沖劑以補腎化瘀，西藥組應用結合雌激素片+安宮黃體酮治療，治療半年后兩組治療前后血脂差異均有統計學意義(P<0.05)，提示補腎壯骨沖劑能糾正絕經后女性的血脂紊亂。在中醫藥對于絕經后血脂的動物實驗方面，李書娟等[21]研究補腎為主的經典方左歸丸與右歸丸對去卵巢大鼠脂質代謝的影響，共給藥治療12周。結果顯示，與模型組相比，左歸丸與右歸丸均可顯著降低總膽固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白(P<0.05)，并能降低肝臟的脂肪含量。費震宇等[22]認為腎精不足為絕經后脂質代謝異常疾病的根本原因，運用補腎方探討其對去勢后伴有脂質代謝異常雌兔脂質及相關脂蛋白指標的干預作用，結果顯示補腎方不但具有一定的調脂作用，還可調節氧化低密度脂蛋白水平及其mRNA表達，從而預防內皮損傷及動脈斑塊的形成。

3 加大中醫藥防治絕經后血脂異常研究的思路

3.1 治病必求之于本，加強絕經后血脂異常中醫證候本質研究 辨證論治是中醫藥起效的核心，根據中醫理論，絕經后血脂異常以腎虛為本，痰瘀互結濁實為標。但目前尚缺乏對于該病證候的流行病學調查證據，也缺乏對于證候本質的微觀認識。故今后可以開展基于該病人群的大樣本流行病學調查，并進行隨訪，以客觀評價其證候及從虛到虛實夾雜的演變過程。同時由于中醫證候與基因表達差異及基因多態性之間存在著密切的內在聯系，可以此為切入點，充分利用先進的試驗方法和檢測手段，深入研究證型的基因差異表達譜，并從功能基因組學的角度對相關基因的調控網絡進行分析，進一步探討絕經后血脂異常的證候實質。

3.2 從中醫“治未病”著手，開展治療更年期癥狀以防治絕經后血脂異常的研究 目前有多項研究顯示，更年期癥狀與絕經后CVD風險有關，如有潮熱出汗癥狀較無癥狀者增加1.33倍的CVD風險[23]，更年期高發的抑郁癥也證實與心血管疾病發病和病情加重密切相關[24]。而中醫藥對于更年期癥狀的改善療效已經得到國內外認可[16]，目前也有部分研究提示中醫藥在治療更年期癥狀同時可以改善血脂水平[19]，但總體而言，此類研究仍偏少，且多數為小樣本研究，隨訪時間短，缺乏更高質量的研究證據。

3.3 完善頂層設計，提高研究質量，延長隨訪時間以確切評價中醫藥的療效 隨著絕經年限的增加，血脂異常發生率和程度逐漸增加，而遠期引起的心血管疾病一般發生在絕經后5～10年。故若觀察遠期療效，必須有足夠的干預和隨訪時間，其研究結果才有意義和值得推廣，如德黑蘭關于絕經后血脂血糖研究共隨訪了9年[6]。基于目前中醫藥對于絕經后血脂異常研究的質量和數量均不高，應完善頂層設計，開展高質量、長期隨訪、大樣本的臨床研究，以客觀評價中醫藥的臨床療效，進而推廣應用，以有效防止絕經后血脂異常，從而減少或延緩絕經后心血管疾病的發生。