基于厥陰病角度的心肌缺血再灌注損傷中醫(yī)病因病機淺析

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心肌缺血再灌注損傷(myocardium ischemia-reperfusion injury，MIRI)是指心肌短時間缺血后，在一定時間內恢復供血，表現(xiàn)出心律失常、心肌頓抑等癥狀的心肌二次損傷事件[1]。心肌缺血再灌注損傷的發(fā)生是較血供恢復前更嚴重的損傷事件，目前被認為是臨床病人心臟病猝死的常見原因[2-3]。本文從厥陰病角度論述心肌缺血再灌注損傷的中醫(yī)病因病機。

1 心肌缺血再灌注損傷不等同于胸痹心痛

心肌再灌注損傷不屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學研究內容，因此古代中醫(yī)典籍并無對缺血再灌注損傷這一醫(yī)學現(xiàn)象的描述。現(xiàn)代中醫(yī)臨床工作者多把心肌再灌注損傷歸屬于“胸痹心痛、真心痛”等范疇。筆者認為心肌再灌注損傷的中醫(yī)病機不等同于胸痹心痛。

1.1 心肌再灌注損傷是現(xiàn)代醫(yī)學技術發(fā)展的產物 近年來隨著再灌注治療包括介入治療，如經皮冠狀動脈內成形術、冠狀動脈內支架置入術以及冠狀動脈旁路移植手術等治療手段的開展，心肌梗死病人缺血心肌細胞恢復血液供應后，出現(xiàn)了較灌注之前更嚴重的損傷[4]。因此，從中醫(yī)學角度全面準確地認識心肌缺血再灌注損傷的病機，就不能籠統(tǒng)地照搬“胸痹、真心痛、厥心痛”的相關論述，而是需要將中醫(yī)傳統(tǒng)理論與西醫(yī)學研究成果相結合[5]。

1.2 心肌缺血再灌注損傷機制與胸痹心痛不同 胸痹心痛為病，其病位在胸，“痹”字代表基本病機，為“邪實痹阻心脈，不通則痛”[6]，即有形實邪如痰濁、瘀血、毒等病邪阻塞經脈，以及本身的陽虛、氣虛造成的疼痛類疾病[7]。胸痹心痛病根據國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的胸痹心厥(急性心肌梗死)急癥診療規(guī)范與西醫(yī)的冠心病相對應。冠心病是由于冠狀動脈內皮損傷，導致體內血脂異常、纖溶凝血功能異常和炎癥反應引起動脈管腔狹窄，從而引起心肌缺血、缺氧的心臟疾病[8]。心肌缺血再灌注損傷是堵塞冠狀動脈再通后，缺血心肌往往出現(xiàn)較之前更嚴重的損傷，涉及細胞代償、壞死、適應、修復等多種機制的復雜過程。再通血管心肌血液供應恢復后大量的氧氣涌入，導致自由基瀑布反應[9]。同時，細胞內Ca2+大量外流影響心室舒張功能以及促進心律失常的發(fā)生[10]。粒細胞浸潤學說認為再灌注心肌細胞中性粒細胞發(fā)生黏附、浸潤、積聚二次損害細胞[11]。所以，心肌缺血再灌注損傷與胸痹心痛發(fā)病機制并不相同。

2 心肌缺血再灌注損傷屬厥陰病

“厥陰病”概念始于《內經》而發(fā)于《傷寒論》。《素問·至真要大論》記載：“帝曰：厥陰，何也?岐伯曰：兩陰交盡也。”即厥陰所處之時乃陰寒盛極而衰，陽氣來復之跡，此時正是陰陽氣血轉樞交接之關鍵時期[12]。缺血再灌注損傷的發(fā)生正是閉塞的冠狀動脈通過介入手段再通，從而處于陰盡陽生之際。同時，缺血再灌注損傷無論從病位還是癥狀，都與厥陰病相符。

2．1 陰陽轉樞之機 厥陰意為“一陰”也。《素問·陰陽類論》記載：“一陰至絕，作朔晦”，朔為陽生，晦為陰盡，此指陰邪致盛而轉衰，陽從陰生之意。《傷寒論》條文亦說道：“厥陰病欲解時，從丑至卯上。”丑為十二月中最寒冷的時段，亦代表陰寒最盛之時[13]。故厥陰乃三陰之盡，為“至絕”。然而，“厥陰”之陰不同于“太陰”，其本身為陰氣已極，是兩陰交盡，極則盡，盡則弱[14]。這與心肌缺血再通前的情況相符，由于心肌冠狀動脈閉塞，血流不通，此時人體生機漸失陽氣隔絕，陰氣亦存留不多。

隔絕的陰陽之氣，通過現(xiàn)代的再灌注技術，使得陰陽相交，閉塞血管得以再通，缺血心肌恢復供血，這一過程類似于一陽來復，生機得以保存。《類經圖翼》指出：“建子之月，陽氣雖始于黃鐘，然猶潛伏地下，未見發(fā)生之功……故陽雖始于子，而春必起于寅”[15]。陰陽雖然得以交通，欲出陽氣，是稚陽之氣，乃陽氣的萌芽所在，雖具有保持生氣繼續(xù)存在的作用，但此時是低水平的陰陽氣變化階段。陰陽之氣既不穩(wěn)定，已處于稚嫩狀態(tài)導致了缺血再灌注后各種癥狀的產生。同時，厥陰陰氣盛極，一陽來復之勢，與張仲景在《金匱要略》指出“陽微陰弦”表現(xiàn)的胸陽不振，寒水太盛相類似，故常與胸痹心痛相混淆[16]。

2．2 心包代心受邪 現(xiàn)代醫(yī)學認為心肌缺血再灌注損傷是心肌損傷的病變，然而在中醫(yī)上，心肌缺血再灌注損傷病位應屬于心包絡[17]。中醫(yī)理論認為心為五臟六腑之大主，精神之所屬，其本身不能受邪，受邪則死也，故心包代心受邪。《黃帝內經靈樞·邪客》記載：“心者，五臟六腑之大主……邪弗能容也，容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣。故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡”。林佩琴在《類證治裁》亦云：“心痛，心包絡病，實不在心也，心為君主，不受邪”。田岳鳳等[18-21]通過研究手厥陰心包經穴對心肌缺血再灌注Wistar大鼠模型心肌酶、鈣網蛋白(CRT)、CRTmRNA、心肌組織CaMKⅡ表達及細胞凋亡的影響，發(fā)現(xiàn)針刺“內關”“郄門”等穴，可提高CaMKⅡ蛋白含量，提高心肌細胞肌漿網Ca2+-ATPase的活性，促進Ca2+-ATPase的基因表達，從而明顯提高體內鈣網蛋白含量；同時，心包經穴抑制心肌細胞凋亡，并抑制心肌酶肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)活性。由此可證實心肌缺血再灌注損傷的病位位于心包絡。

2．3 厥陰癥狀相合 應從中醫(yī)病機學角度認識現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展產物的缺血再灌注損傷，應該遵循傳統(tǒng)中醫(yī)辨證規(guī)律，即通過病人表現(xiàn)的癥狀歸納其中醫(yī)病機特點，為治療提供理論依據[22]。缺血再灌注損傷的典型臨床癥狀是再灌注心律失常，此與厥陰之為病“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”[23]，頗有相合之處，亦體現(xiàn)上面所述的缺血再灌注損傷寒熱錯雜的中醫(yī)病性。伍建光等[24]應用厥陰病代表方烏梅丸與鹽酸胺碘酮片對40例冠心病期前收縮病人進行對照研究，并對病人胸悶、胸痛、氣短、心悸等癥狀進行評分，結果顯示烏梅丸加減治療冠心病期前收縮能減少期前收縮數，減輕臨床癥狀。

3 從厥陰角度治療心肌缺血再灌注損傷

厥陰病的基礎病機，即陰陽氣不相順接也。故從厥陰角度治療心肌缺血再灌注損傷，要務在于使極盛的陰寒漸退，使微弱的陽氣漸聚，厥陰陰陽變化趨于自然。

3．1 從方藥論治 烏梅丸是厥陰病主方，其大辛大熱的配伍原則與厥陰病寒熱錯雜、陰陽不相順接的病機相符[12]。清代發(fā)展了厥陰病的理論，將其拓展到血分證的治療上，從而化裁烏梅丸用于治療血分證，從而為應用厥陰病理論治療心肌缺血再灌注損傷提供理論依據[25]。朱翠玲教授將加減烏梅丸應用于緩慢性心律失常病人，取得良效，幫助病人解除不適癥狀，并且動態(tài)心電圖顯示病人的心律失常癥狀明顯改善[26]。

3．2 從經穴論治 現(xiàn)代實驗研究證實刺激心包經穴對心肌缺血再灌注損傷具有療效。如林亞平等[27]研究內關穴可以減少心肌缺血再灌注損模型大鼠肌鈣蛋白T(cTnT)的釋放，抑制基因Bax的生成，從而對心肌具有保護作用。王超等[28]發(fā)現(xiàn)內關穴可以提高心肌缺血再灌注損模型小鼠心肌中的一氧化氮(NO)含量，改善超微細結構損傷。嚴潔等[29]實驗研究結果顯示，內關穴可以維持心肌細胞膜內外環(huán)境的穩(wěn)定，增強鈉泵活性、上調鈉泵基因表達從而保護心肌。

4 小 結

綜上所述，心肌缺血再灌注損傷是由于現(xiàn)代介入技術應用于胸痹心痛病繼發(fā)的疾病，從中醫(yī)角度認為其病因病機不屬于胸痹心痛病。本文論述該病厥陰病病機，并認為應用厥陰病治療手段可以改善心肌缺血再灌注損傷。不足之處在于并未采用臨床研究的方式驗證心肌缺血再灌注損傷的厥陰病病機及論治。