從“和”論治帕金森病伴發抑郁

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帕金森病(Parkinson′s disease，PD)歸屬中醫“顫證”范疇，其病位在筋脈，與肝、脾、腎關系密切；抑郁多屬“郁證”范疇，常由情志內傷引發，與肝相關，涉及脾腎。帕金森病伴發抑郁(Parkinson′s disease with depression，PDD)是在顫證的基礎上并發郁證，以情緒低落、思維遲鈍、興趣減少、怠惰少動等表現為特征[1]。臨床上PDD均表現為各類“不和”之證候特點，治療當以“和”法為基本大法。

1 少陽不和、樞機不利，治宜和解少陽

帕金森病屬六經辨證“厥陰病”的范疇，厥陰以肝和心包所主，其中肝體陰而用陽，主疏泄和藏血；心包乃心之外絡，代心受邪。帕金森病的三大主證為靜止性震顫、強直和姿勢步態異常。《醫旨緒余》言：“顫振者，人病手足搖動，如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風之象也”。《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”。若肝疏泄太過，肝風內動，擾動筋脈，則發為震顫；《素問·痿論》曰：“肝主身之筋膜……筋膜干則筋急而攣”，若肝不藏血，筋脈不得濡養，則發為強直、姿勢步態異常。故帕金森病在臟為肝，在經為厥陰[2]。

抑郁癥以持續的情緒低落、思維遲滯、意志活動減退為主要特征，為中醫“少神”之象。神藏于臟腑，以陽氣為變化的基礎，陽氣郁與陽氣虛直接導致化神不足，是抑郁的基本病機。《素問·陰陰離合論》指出：“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”。可見少陽乃人體經脈、氣血、臟腑之樞機[3]。少陽經是三焦、膽所主，膽附于肝，稟春木之氣，性喜條達；三焦主司一身之氣化，二者共同維持氣機的正常升降出入作用。《醫原樞機論》云：“若其樞一有不利，則出入之機停；出入機停，則開闔之機廢。”可見當情志、外邪傷及少陽，導致少陽不和，樞機不利，則陽氣郁滯，臟腑氣機升降失調，影響精神情志而致抑郁[4]。病人厥陰已病，肝風內動，擾動膽腑，膽之少陽樞機不利，陽氣郁遏，氣機不暢，神機失用；或肝不藏血，肝血虧虛不能化氣養神，氣虛則神衰，故見精神抑郁、情緒低落。

PDD是帕金森病的基礎上患有抑郁癥，屬于六經傳變之厥陰少陽“并病”，基本病機為少陽失和、樞機不利，病位在少陽膽及三焦，以實證居多，治療當以疏理少陽樞機為要，臨床及實驗研究中常用小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等治療[5-6]。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條，為小柴胡湯去甘草加桂枝、茯苓、龍骨、牡蠣、鉛丹、大黃組成。全方以柴胡辛苦升散，和解少陽樞機，透邪于表；取桂枝通陽透達，以助柴胡之功；肝氣最易郁而化火，以黃芩、大黃清瀉里熱，蕩滌腸府；肝氣犯脾，脾失運化，痰飲內生，以半夏、生姜化痰消飲，和胃降逆；加茯苓健脾利水，又取人參、大棗甘溫之品，調中益胃，補脾益氣；龍骨、牡蠣重鎮安神，鉛丹因其有毒性故臨床或代之以代赭石、磁石；去甘草者，不欲其甘緩妨礙祛邪也。可見本方寒溫并用，攻補兼施，可使錯雜之邪從內外盡解，全方共奏和解少陽、疏肝理氣、寧心安神之功，是治療帕金森病伴發抑郁的良方。

2 臟腑不和、虛郁夾雜，治宜調和臟腑

帕金森病基本病機為肝風內動，筋脈失養，病性總屬本虛標實，肝脾腎之陰精氣血不足為本，風火痰瘀致病為標。在帕金森病發生發展的過程中，多因七情內傷而繼發抑郁。由于帕金森病的難治性、終身性、致殘性及經濟負擔等社會因素常給病人造成巨大的精神壓力，“七情不舒，遂成郁結”，進而累及脾腎造成肝、脾、腎三臟既虛且郁，遂發為抑郁。

2.1 肝脾氣機不和，治宜疏肝理脾，和解氣機 《證治匯補》指出：“郁證雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先”。葉天士認為“肝體陰而用陽”，其中“體陰”主要指肝的藏血功能，“用陽”主要指肝主疏泄的功能。肝為血臟，帕金森病病人由于年老體虛，又內生風火痰瘀之邪損傷肝之氣血，肝的藏血功能失司，致使肝體失其所養；肝亦為風木之臟，喜條達惡抑郁，病人情志不遂，肝氣不和必然影響其疏泄功能，導致氣機郁滯、三焦不通、氣血不和。若氣滯不化，陽氣受損，升化無力，則津液停布，聚飲生痰；痰結陰虧則從熱化火，痰火互結，進而郁熱生風。肝風內動，擾動筋脈發為震顫，肝火內灼津液，使筋脈不得濡養而拘急。由于腎陰本已虧虛不能制約肝陽，肝陽橫逆乘克脾胃，導致脾氣虛損。“內傷脾胃，百病由生”，脾氣虛弱，氣血化生不足，無以輸布灌溉他臟，又加劇了肝血不足、肝氣郁結，肝脾氣機升降失和，脾不升清，心神不得充養，故發為抑郁。

PDD病人肝郁脾虛、氣機不和，治療當以疏肝理脾，和解氣機為要。逍遙散以疏肝健脾，和解氣機為法，是臨床及實驗研究治療PDD的常用方劑[7]。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，其中柴胡疏肝解郁為君，當歸功擅養血活血，以補肝體；白芍滋陰柔肝，且助當歸養血為臣；白術、茯苓補中益氣、健脾燥濕，生姜溫胃和中，薄荷助柴胡疏肝散郁，共為佐藥；甘草既與白術相須，加強補中益氣之力，又與白芍相使， 共奏柔肝滋陰之功，是為使藥。如此配伍，既補肝體，又和肝用，氣血兼顧，肝脾并治，故抑郁之證得以解除。

2.2 肝腎陰陽不和，治宜補腎益肝，調和陰陽 帕金森病病久，肝腎精血虧耗，以肝腎虧虛，陰陽失和為病機特點。《素問·靈蘭秘典論》提出：“腎者，作強之官，伎巧出焉”。腎氣充足，則肢體動作敏捷靈巧，反之則動作緩慢不利。肝腎同源，精血相互資生，一方面腎之陰精虧耗則肝之陰血虧虛，血不養筋，致肢體活動不利或拘攣；肝陽失于潛降，上亢化風導致肌肉震顫，正如孫一奎《赤水玄珠》云：“夫年老陰血不足，少水不能制腎火”。另一方面，肝腎陰血不足，血少則氣虛，化神不足，神機失用；又兼血虛不能養肝而疏泄不行，肝郁氣滯，進而出現情志病變，發為抑郁。

故帕金森病病人久病后并發抑郁的病機以肝腎陰陽不和為特點，治法當補腎益肝，調和陰陽，臨床上最常見的方劑有平顫解郁湯、定顫安神湯等[8]。如平顫解郁湯，方中生熟二地柔肝熄風、補益肝腎為君藥；柴胡疏肝理氣，開結解郁為臣藥；川芎和制首烏補益肝腎、解郁行氣共為佐藥，諸藥合用，有補益肝腎、疏肝解郁之功。

3 營衛不和、神機抑遏，治宜調和營衛

營衛是精神神志活動的基本物質[9]，營衛充養五臟精氣，支持和調節臟腑氣化。其中衛氣主于鼓舞推動，振奮神機；營氣主于寧靜滋養，涵養神機。若營衛失和，臟腑氣化失調，則可影響精神活動。《蘭室秘藏》云：“營散衛亡，神無所依”，《素問·湯液醪醴論》指出：“榮泣衛除，故神去之而病不愈也”。可見營衛和調與情志息息相關。有學者認為，“衛氣郁痹，神機抑遏”是抑郁癥的基本病機[9]，營衛之氣皆來源于脾運化的水谷精微。衛陽有賴肝之疏泄、腎陽之溫煦；而營陰則需肝之藏血、腎陰之充養。故帕金森病病人久病必然存在營陰虧損，衛陽郁遏之病機，進而發為抑郁。

《難經集注》言：“心者，營衛之本”，《難經經釋》謂：“營衛者，血之所充也”。故營衛化生有源，循行有序，則血液充盈，脈道通利，神得其養[10]。因此調和營衛是抑郁的基本治法，其基本方劑為桂枝湯。《傷寒論·辨發汗后病脈證并治第十七》載：“發汗多，亡陽譫語者，不可下，與柴胡桂枝湯，和其榮衛，以通津液，后自愈。”柴胡桂枝湯是小柴胡湯與桂枝湯的合方，方中以柴胡和解少陽，健運樞機；桂枝透營達衛，解肌發表，芍藥益陰斂營，與桂枝相須共治衛強營弱；黃芩內清營熱；半夏、生姜降逆止嘔，調和胃氣，黨參、大棗、甘草益氣和中，使中土健旺，不受木邪之害，共達益營助衛之功效。兩方合用，既有桂枝湯調和營衛之意，又有小柴胡湯和解少陽之功，雖曰和解，亦為開達驅邪之法，使營衛和調，邪去正安，表里和解，陰陽調和。

4 小結與展望

“和”是包括中醫學在內的中國傳統文化的核心思想之一。“和”法是中醫治療八法之一，其中醫理論淵藪起于《黃帝內經》與《傷寒論》。凡能祛邪除病、匡復正氣、恢復健康之法，皆屬廣義的“和法”之范疇，狹義則僅指和解少陽之法。“和法”是通過健運人體樞機、調和相互關系，針對表里上下失和、陰陽氣血營衛失和、臟腑氣機失和、寒熱互結或寒熱格拒等病機的一系列治法，包括“和解法”和“調和法”。PDD病機之根本在于“不和”，包括少陽病樞機不利、太陽病營衛不和、肝膽脾胃氣機失調、心腎水火升降失常等臟腑氣血失和等。故宜治以和解少陽、調和臟腑、調和營衛。隨著對中醫“和”思想的深入挖掘及臨床與實驗研究，“和”法在治療PDD中將發揮更加重要的作用。