病案互動討論在放射損傷臨床見習(xí)帶教中的應(yīng)用

蒲汪旸 劉玉龍

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 江蘇 蘇州 215000）

放射損傷臨床是蘇州大學(xué)放射醫(yī)學(xué)專業(yè)專業(yè)課程之一，主要講授電離輻射所致的放射性疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。隨著核輻射技術(shù)快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，對核輻射事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)的要求日益提高。蘇州大學(xué)放射醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)的是救治電離輻射所致疾病的專業(yè)人才[1]。提高放射損傷臨床課程的教學(xué)質(zhì)量，為核輻射事故中放射損傷患者的救治提供醫(yī)療保障。

放射損傷臨床課程包括理論課和見習(xí)課。理論課講授基本理論知識。見習(xí)課上，通過詢問病史、體格檢查和分析檢驗檢查結(jié)果深化對疾病的理解認識。與冠心病、高血壓、慢性支氣管炎等常見疾病不同的是，放射性疾病是偶發(fā)疾病，電離輻射所致的急性外照射放射病、放射性核素內(nèi)污染、放射性腫瘤等的患者非常少，見習(xí)課經(jīng)常面臨沒有病例供學(xué)生問病史、體格檢查的窘境。實踐學(xué)習(xí)機會少，臨床思維方面的訓(xùn)練隨之減少，學(xué)生解決臨床問題的能力得不到提高。

沒有病例怎么上見習(xí)課？放射損傷教研室將以前發(fā)生的急性外照射放射病、放射性核素內(nèi)污染、事故照射所致的放射性皮膚損傷等典型病例，收集，整理成見習(xí)資料，在見習(xí)課上給同學(xué)介紹。也就是病案式教學(xué)。但是教師單方面介紹事故經(jīng)過、受照者臨床表現(xiàn)和診治經(jīng)過的方式，學(xué)生被動地聽，參與度低，不能激發(fā)學(xué)生的興趣，導(dǎo)致課堂教學(xué)質(zhì)量降低和學(xué)習(xí)意義失落，而且導(dǎo)致學(xué)生產(chǎn)生逃課、敷衍了事。

問題式學(xué)習(xí)法（problem—based learning，PBL）是醫(yī)學(xué)教育的重要教學(xué)方法之一。PBL教學(xué)最早是由加拿大麥克馬斯特醫(yī)學(xué)院提出并開始實施的[2]。PBL也稱作問題式學(xué)習(xí)，以問題為基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)生為中心。教師將所要講授的知識以問題串的形式層層設(shè)問，激發(fā)學(xué)生主動思考，最終使學(xué)生獨立自主地解決問題。國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)開展了PBL教學(xué)，并取得了較好的教學(xué)效果[3]。

為了提高見習(xí)課的教學(xué)效果，筆者嘗試采用病案式教學(xué)結(jié)合PBL學(xué)習(xí)法，簡稱其為病案互動討論方式，進行見習(xí)課的教學(xué)。以病例為基礎(chǔ)，借鑒PBL教學(xué)理念，以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心。呈現(xiàn)病例，拋出問題，學(xué)生根據(jù)病例信息提出假設(shè)，查找文獻，互相討論。以期活躍課堂氣氛，提高學(xué)生參與度，提高學(xué)生分析解決問題的能力。

以在放射性皮膚疾病見習(xí)課為例，介紹案例互動教學(xué)在見習(xí)課上的應(yīng)用。（1）依據(jù)教學(xué)目標(biāo)，提出問題。筆者首先介紹事故發(fā)生經(jīng)過，提出問題。問題包括：對于這種情況，首診問病史是需要詳細詢問哪些內(nèi)容？為什么需要問這些內(nèi)容？需要完善哪些檢查？做這些化驗檢查的目的是什么？（2）學(xué)生查資料，解決問題。學(xué)生以小組為單位，根據(jù)提供的信息，提出假設(shè)，圍繞問題，查閱文獻，發(fā)表觀點，小組交流、總結(jié)，確定匯報人選。（3）小組匯報問題答案，小組間討論交流。小組代表匯報分析結(jié)果，其他學(xué)生就匯報內(nèi)容提出問題，發(fā)表自己的觀點。（4）教師講評。在學(xué)生自主學(xué)習(xí)與交流的基礎(chǔ)上，對問題進行分析總結(jié)。第一部分分析討論完成后，教師繼續(xù)交代患者臨床表現(xiàn)的變化、化驗檢查的結(jié)果、及源活度、劑量估算的信息。再次提出問題，學(xué)生查找資料、發(fā)表觀點、互相討論，重復(fù)以上1～4的過程。整個過程與實際臨床思維模式幾乎一致，自然而然將臨床實踐和基礎(chǔ)知識結(jié)合起來。

病案互動討論，圍繞病例，學(xué)生分析已有的信息，提出假設(shè)，圍繞疾病診斷和治療查閱文獻，在假設(shè)論證過程中回答問題，發(fā)現(xiàn)問題尋找答案，促進自我學(xué)習(xí)，在討論交流中拓寬視野，豐富知識，學(xué)生更深刻地理解理論知識，培養(yǎng)學(xué)生分析、解決實際問題的能力。并且病案互動討論課上，學(xué)生參與度高，調(diào)動了學(xué)生們的學(xué)習(xí)積極性，很好地將理論和實踐知識聯(lián)系起來，實現(xiàn)理論向臨床的過渡。病案互動討論是一種符合現(xiàn)代

放射損傷臨床見習(xí)課的病案互動討論式教學(xué)還處于初步探索階段，需要借鑒其他高校、其他專業(yè)教學(xué)的成功經(jīng)驗，并在實踐中不斷探索和創(chuàng)新，日趨完善。