慢性心力衰竭的中西醫發病機制及其治療進展

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慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)系各種心臟結構或功能性疾病導致心功能不全的一種綜合征。由于心臟功能異常，以致在適量靜脈回流情況下出現異常水、鈉潴留和周圍組織灌注不足的臨床綜合征，是大多數心血管疾病的最終歸宿和主要的死亡原因。臨床上主要表現為心排血量減少和體、肺循環淤血。中醫學認為慢性心力衰竭多屬于“喘證”“水腫”“心悸”“胸痹”等病癥范疇。隨著分子生物學的迅速發展，人們對慢性心力衰竭的發病機制與治療有了進一步的認識。本研究主要對近年來慢性心力衰竭的中西醫發病相關機制和治療方法進行綜述。

1 發病機制

1.1 中醫學發病機制 付月蕭[1]認為慢性心力衰竭在中醫辨證上應屬于“喘證”“心悸”“胸痹”等范疇。并依據《內經》“五臟相關，移皆有次”之旨，認為慢性心力衰竭非獨心病。其形成的根本原因是心臟臟器、臟真受損，心臟氣血陰陽衰竭，危機五臟六腑及全身氣血陰陽氣化升降出入。而五臟六腑的氣化失常，又進一步導致內生邪實(如瘀血痰濁、水氣痰飲、寒濕凝滯等)的產生，從而形成虛更虛，實更實，虛虛實實的惡性因果轉換鏈，為“本虛標實，標本具病”之證。胡磊[2]認為慢性心力衰竭的病機為痰、瘀、虛。而痰責之于脾，瘀責之于心肺，虛則是正氣不足。可見慢性心力衰竭與肺、脾、心、腎關系最為密切，慢性心力衰竭的主要病機為心陽不振，而心陽需腎陽鼓舞，腎陽為一身陽氣之本，因此腎陽不足成為慢性心力衰竭的根本病機。誠如《素問·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I陽為各臟腑陰陽之本，腎臟虛衰，可以引起其他各臟腑虛衰。吾師從事中醫藥治療心血管疾病的研究已30余年，亦認為慢性心力衰竭在中醫辨證上屬于本虛標實，虛實夾雜之證，本病以心為主，與肺、脾、肝、腎密切相關，為五臟同病。同時指出該類病人常存在較明顯的心腎陽虛，水飲內停，心血瘀阻，其中心腎陽虛為本，水停、血瘀為標[3]。 慢性心力衰竭的病位在心，與肺、肝、脾、腎密切相關，以腎為關鍵。

1.2 西醫學發病機制 現代醫學對心力衰竭發生機制的認識不斷發生著轉變。傳統觀念認為心力衰竭是由心臟泵衰竭引起的血流動力學紊亂。20世紀80年代以后明確認為心力衰竭發生、發展的基本機制主要與心臟重塑(神經內分泌、細胞因子系統激活)有關。

1.2.1 神經內分泌系統

1.2.1.1 交感-腎上腺素系統 交感神經張力持續過度的增高引起β受體(β1受體)下調，損害心肌細胞Ca2+的攝取和釋放，影響心肌的收縮和舒張功能。同時，心力衰竭病人血漿中去甲腎上腺素(NE)水平升高，導致心率增快，心肌收縮力增強，回心血量增多。上述改變可部分代償心力衰竭血流動力學異常，但長期慢性激活可引起心肌肥厚的形成，血漿中NE心肌細胞的毒性作用可致心肌細胞壞死和嚴重的室性心律失常[4-5]。

1.2.1.2 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS) RAAS被激活導致腎素及血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)強烈的血管收縮物質增多。血管收縮致血管平滑肌細胞肥厚，同時促進醛固酮合成及釋放，使水、鈉潴留。近年研究表明，RAAS被激活后，AngⅡ及相應增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管內皮細胞等發生一系列變化，稱之為細胞和組織的重構。這些變化的長期作用將促使病情的惡化。

1.2.2 體液、細胞因子

1.2.2.1 利鈉肽類 主要包括心鈉肽(ANP)、腦鈉肽(BNP)、C利鈉肽(CNP)。ANP和BNP具有擴張血管、利尿排鈉及對抗腎素和醛固酮的作用。有研究表明，血漿BNP濃度反映心力衰竭嚴重程度，可作為判斷心功能不全，預測其預后的指標[6]。其分泌的程度與心力衰竭的嚴重程度呈正相關關系[7]。宮玉霞[8]認為，利鈉肽是心力衰竭的一種代償機制，其作用通常經鳥苷酸環化酶實現，促進血管擴張(ANP、BNP、CNP)和尿鈉排泄(ANP、BNP)，對抗NE釋放和RAAS作用，因而被稱為反向調節激素。

1.2.2.2 內皮源性激素 內皮素-1(ET-1)是一個具有生物活性的氨基酸肽，是目前已知的最強烈的血管收縮因子，可直接作用于心臟和血管平滑肌，大量研究提示，ET-1水平隨心力衰竭程度加重而增加。因心力衰竭時神經內分泌系統激活，心力衰竭伴有血流動力學障礙造成血管內皮損傷，從而使ET-1分泌增加。王建花等[9]提出，在正常情況下，心血管負荷增加時，ET-1表達輕度增加；病理情況下，心室壁機械負荷過重，心肌受拉部位周圍的心肌細胞ET-1過度表達，引起血管痙攣、心肌纖維化及心肌平滑肌細胞裂解和凋亡。

1.2.2.3 炎性細胞因子(PIC) 腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是由激活的單核-巨噬細胞產生的一種具有多種生物效應的細胞因子，主要刺激因素是脂多糖(LPS)，其能誘發心力衰竭，在體外能減少細胞內Ca2+；白介素-1(IL-1)能誘導心肌細胞肥厚和NO合酶表達，使NO水平升高，NO能減弱心肌細胞對β腎上腺素能激動劑的正性變力性效應，促進心肌細胞肥大和凋亡；白介素-6(IL-6)主要由血管內皮細胞和平滑肌產生，有一定致炎作用，可增加內皮細胞活性肽，致蛋白質溶解，提高TNF-α的分解代謝作用。有研究發現，上述三種因子CHF病人較正常人均顯著升高，且隨著心功能損害程度增加而升高[10]。

2 中醫藥治療

中醫學認為慢性心力衰竭可歸屬于“喘證”“水腫”“心悸”“胸痹”等病證范疇。益氣溫陽、活血利水是治療心力衰竭的基本大法。張以昆等[11]總結方顯明教授治療慢性心力衰竭的經驗，認為“喘”“咳”“悸”“腫”是慢性心力衰竭的四大癥候，也是心力衰竭不同階段的臨床表現。根據不同階段的臨床表現，治療當宜標本兼顧，本虛當補氣通陽，循《金匱要略》“通陽”之法，以復臟腑氣化之功能；而標實當化痰逐瘀，以祛絡脈之邪、通絡脈之滯，使“邪去而正安”。 胡磊提出既要驅邪又要扶正，在緩解期更要重視從腎入手治療，培護正氣。在應用活血、利水、化痰之劑的同時，適當應用溫補腎陽之藥。在疾病的緩解期，可以用金匱腎氣丸等中成藥治療，使用藥間有聯系性。馬麗等[12]認為“開鬼門，潔凈府，祛菀陳莝”和“腰以下腫，當利小便”為中醫治療心力衰竭的治標之法，即活血、利水、通便。至于治本之法，《理虛元鑒》明確提出治虛三本：肺、脾、腎也。并強調現代中醫治療慢性心力衰竭的臨床處方選藥不應是現代藥理研究結果藥物的堆砌，應從中醫的病因病機辨證論治全面認識疾病，辨證施治，隨證治之，才可改善心力衰竭病人的癥狀及生活質量。

3 西醫治療

在過去的30年間，心力衰竭的治療策略亦發生了很大的變化。治療目的已從過去的改善血流動力學轉變為阻斷神經內分泌過度激活和心臟重塑的生物學治療。其治療目的不僅是減輕癥狀，而更著重于改善和逆轉心臟重塑，提高生活質量和延長壽命。治療藥物已從過去的強心、利尿、擴血管轉變為利尿劑、RAAS阻斷劑和β-受體阻滯劑為主，輔以洋地黃制劑的綜合治療。

3.1 抑制神經內分泌激活

3.1.1 血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI) ACEI類藥物可阻斷RAAS，有利于防止心室重構和心功能惡化，因而廣泛應用于心力衰竭的治療。20世紀80年代以來，已成為慢性心力衰竭治療的基石[13]。目前被臨床試驗證實有效，且為慢性心力衰竭治療指南所推薦的ACEI類藥物包括：卡托普利、依那普利、培哚普利、喹那普利、貝那普利、福辛普利、賴諾普利、雷米普利和群多普利拉等[14]。張定華[15]通過研究發現ACEI類藥物對慢性心力衰竭的治療是較安全的。

3.1.2 β-受體阻滯劑 所有慢性收縮性心力衰竭，包括紐約心臟病協會(NYHA)心功能Ⅱ級、Ⅲ級病情穩定病人，無癥狀性心力衰竭或NYHAⅠ級的病人(左室射血分數<40%)，均應盡早開始使用(除非有禁忌證或不能耐受)。唐慧[16]經研究表明美托洛爾(倍他樂克)有抑制機體交感神經持續興奮以及降低心率與心肌耗氧量的作用，從而能夠有效防止室性心律失常和室上性心律失常等癥狀的出現，進而對病人的心功能進行有效改善，達到降低心臟發生惡性事件概率的目的，使病人壽命得以延長。

3.2 改善血流動力學

3.2.1 利尿劑 利尿劑在心力衰竭治療中起著至關重要的作用。所有CHF病人液體滯留或原先有過液體滯留者，均應給予利尿劑，且應在出現水鈉潴留的早期應用。一旦病情控制，即以最小有效量長期維持。劉湘君[17]對臨床65例慢性心力衰竭病人臨床治療資料進行回顧性分析，提出與其他治療心力衰竭的藥物相比，利尿劑能更快地緩解心力衰竭癥狀，使肺水腫和外周水腫在數小時或數日內消退。

3.2.2 地高辛 最新觀念認為地高辛已從原治療心力衰竭的主導、首選藥地位降為輔助用藥。但有證據表明，較低劑量的地高辛既能改善慢性心力衰竭病人的左心室功能，又能糾正神經內分泌功能[18]。地高辛一般應用在ACEI、β-受體阻滯劑和利尿劑治療，而用于持續有癥狀的慢性收縮性心力衰竭病人治療，尤其是有房顫伴快速心室率的CHF病人[19]。宋敏等[20]通過觀察發現小劑量地高辛聯合呋塞米隔日使用對治療慢性收縮性心力衰竭是安全有效的。

4 結語與展望

慢性心力衰竭是21世紀頑癥之一，其發病機制錯綜復雜，雖然已經有了廣泛而深入的研究，但至今醫學界尚缺乏統一認識，臨床治療也并不理想。對于慢性心力衰竭的有效治療有賴于對其發病機制的全面深入研究。中醫藥注重整體調治，可從多靶點干預慢性心力衰竭的發病機制，延緩其發生發展，因此從中醫發病機制來研究慢性心力衰竭的發病也是十分必要的。隨著科學技術的迅猛發展及對中醫學的深入研究，或許在不久的將來，現代醫學與中醫學相結合共同研究心力衰竭的發病機制和治療方法，會對其有一個全新的認識和突破，為慢性心力衰竭病人帶來福音。