朱翠玲教授辨治應激性心肌病驗案一則

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應激性心肌病又稱 Tako-Tsubo 心肌病或短暫性左室心尖球狀擴張，1991年由日本學者首次報道，好發于絕經期女性，一般認為，劇烈的軀體或情感應激后出現一過性的左心室收縮功能異常，根據其臨床表現、心電圖以及心肌酶學改變，此病在臨床上易被誤診為心肌梗死[1]，但冠狀動脈造影無明顯冠狀動脈病變，左心室造影呈現一種特征性心肌運動。中醫認為，本病多因應激誘發，與情志關系密切，屬“胸痹”“心衰病”“郁證”等范疇，中醫藥在調暢氣機，調理情志，改善心功能等方面有其獨特優勢，同時能改善心功能，提高生活質量。筆者有幸錄得朱翠玲教授臨證驗案一則，或可顯示中醫藥對應激性心肌病的某些優勢。

1 資 料

病人，女，49歲，于2016年10月12日初診，主因間斷心慌胸悶4年，加重1周。病人于4年前生氣后出現心慌，胸悶，氣短，每于情緒激動后加重，休息后稍緩解，遂至當地醫院就診，給予口服藥物治療后(具體藥物不詳)，逐漸緩解。之后上述癥狀反復發作，未予重視。2016年9月6日，因至親去世，病情急劇加重，至鄭州市某三級甲等醫院住院治療，入院后急查心電圖：V1～V4導聯無Q波型ST段弓背抬高0.1～0.2 mV，V3～V6導聯T波倒置；急查心肌肌鈣蛋白I 2.28 ng /mL；N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)：1 390 pg/mL；心臟彩超：左心房(LA)37 mm，左心室收縮末期內徑(LVDd)67 mm，左室射血分數(LVEF)43%，提示：左心增大；室壁搏動幅度普遍減弱；左心功能下降(收縮+舒張)；其他檢查未見明顯異常，考慮急性ST抬高型心肌梗死，遂行冠狀動脈造影示：①冠狀動脈分布呈(左)優勢型；②左冠脈開口、起源、分布正常；左主干內膜光滑；前降支主干及其分支未見明顯狹窄，前向血流TIMI3級；回旋支主干及其分支未見明顯狹窄，前向血流TIMI3級；③右冠狀動脈開口于左竇；右冠狀動脈主干及其分支未見明顯狹窄，前向血流TIMI3級；未行左室造影。給予培哚普利片4 mg每日1次、呋塞米片40 mg每日1次、螺內酯片20 mg 每日2次、琥珀酸美托洛爾片47.5 mg 每日1次、單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg 每日1次、曲美他嗪片20 mg 每日3次等治療，癥狀好轉后出院。之后多因情緒激動或生氣后誘發，多次就診，治療效果一般。2016年10月7日，在焦作市某醫院查心臟彩超：LA39 mm，LVDd67 mm，左室射血分數LVEF35%，提示：符合擴張型心肌病超聲改變；左心功能下降。心電圖示：竇性心動過速伴ST-T改變。

刻下癥：神志清，精神差，心慌胸悶氣短，每于情緒激動后加重，休息后稍緩解，腹脹納差，眠差，二便正常。查體：血壓126/70 mmHg，雙下肢輕微水腫。舌質暗紅，苔膩，邊有齒痕，脈弦數。西醫診斷：擴張型心肌病？心功能不全，心功能Ⅱ級(NYHA分級)；中醫診斷：心衰病肝郁脾虛兼血瘀證。治則：疏肝健脾，活血化瘀。處理：在西藥基礎上，給予小柴胡湯合丹參飲加減，組方：柴胡15 g，茯苓20 g，清半夏12 g，人參5 g，丹參20 g，梔子15 g，淡豆豉15 g，車前子15 g，厚樸10 g，郁金10 g，山楂20 g，枳殼10 g，砂仁8 g，益母草20 g，甘草6 g。7付，濃煎服，日一付。囑暢情志，勿勞累。

2016年10月26日二診：自訴上述癥狀較前減輕，情緒好轉，2 h前情緒波動后突發咳嗽咳痰，胸悶氣短，全身乏力，腹脹，由門診急收治我院，查體：血壓108/73 mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心前區無隆起，心尖搏動正常，無震顫及心包摩擦感，心濁音界向左擴大。心率95次/ min，律不齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。雙下肢輕微水腫，舌質淡暗，苔白膩，邊有齒痕，脈細數。急查心梗三項、D2聚體、心肌酶譜均在正常范圍，NT-proBNP<100 pg/mL；查心電圖：①竇性心動過速伴ST-T改變，②偶發室性早搏；心臟彩超：LA 35 mm，LVDd 53 mm，LVEF 40%，提示：左心增大(以左室為主)；左室壁運動幅度欠協調；左心功能偏低(收縮+舒張)；二尖瓣少量反流。余檢查結果未見明顯異常。結合病人精神應激病史、臨床癥狀及冠狀動脈造影結果，考慮“應激性心肌病”，此時處于心功能不全恢復期，中醫診斷：心衰病、肺脾兩虛、痰飲阻肺證，治則：補肺健脾、化痰祛濕，處理：停用單硝酸異山梨酯緩釋片，加用芪藶強心膠囊3粒 每日3次，予保元湯合苓桂術甘湯加減，組方：人參10 g，黃芪30 g，桂枝12 g，炒白術15 g，陳皮12 g，清半夏15 g，茯苓20 g，枳殼12 g，砂仁10 g，澤瀉15 g，薏苡仁20 g，厚樸15 g，干姜10 g，益母草20 g，炒山楂20 g， 甘草6 g。5付，濃煎服，日一付。5 d后，病人心慌、胸悶氣短較前好轉，偶有咳嗽咳痰，腹脹，查體：雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，心率80次/min，律齊，雙下肢無水腫，舌質淡暗，苔白膩，邊有齒痕，脈細數。處理：呋塞米片20 mg 每日1次、螺內酯片20 mg 每日1次、琥珀酸美托洛爾片71.25 mg 每日1次，余藥物用量用法同前，予生脈散加味，組方：太子參30 g，麥冬20 g，五味子12 g，黃芪30 g，陳皮15 g，茯苓20 g，厚樸12 g，澤瀉15 g，赤芍15 g，白芍15 g，當歸20 g，益母草20 g，苦杏仁12 g，炒酸棗仁30 g，炙甘草12 g，山楂20 g。5付，濃煎服，日一付。隨訪半年，病人平素情緒平穩，上述癥狀偶有出現，不影響日常生活，心功能恢復，但未見復查心臟彩超結果。

2 討 論

目前應激性心肌病機制尚未完全闡明，大多數學者認為與交感神經過度興奮、冠狀動脈痙攣及冠狀動脈微血管功能障礙及雌激素缺乏等因素有關[2]，診斷標準[3]：左室心尖和中部區域室壁運動出現短暫的、超出單支血管范圍的、可逆的收縮功能障礙；冠狀動脈造影無有意義的狹窄(狹窄< 50% )，或無急性斑塊破裂的證據；新近心電圖異常、肌鈣蛋白升高；排除近期顱腦外傷、顱內出血性疾病、阻塞性冠狀動脈疾病、心肌炎、肥厚型心肌病等。治療方面[3-4]，主要通過利尿、擴血管、必要的機械輔助循環等標準措施治療急性左心室功能障礙所致的充血性心力衰竭。從本病例治療方案可看出，雖對充血性心力衰竭經充分的藥物治療后，仍會因軀體或情感等誘因而出現胸悶氣短等臨床癥狀，加用中醫藥治療后，可明顯改善癥狀，提高生活質量。

臨證時應將西醫的病與中醫的證緊密聯系，病證結合。西醫辨病，明確疾病的病理生理狀態，把握疾病發展的變化規律及病情之輕重緩急；中醫辨證，運用整體觀，審視五臟六腑功能，氣血津液運行狀態。朱師認為，應激性心肌病當屬心衰病范疇，其病機以心之氣(陰)陽虧虛為本，血瘀、痰飲為標，同時指出證候特征以氣虛血瘀統奴，常向陽虛、陰虛轉化，并兼見痰飲之候[5]。本案病人主因情感波動而發病，致肝氣郁結，脈道不利，血液黏稠，血脈凝滯而表現心陽相對不足之候；若外邪侵襲或寒從內生，致陰寒偏盛，脈道滯澀，陰長陽消，逐步發展為心陽絕對不足，血脈凝滯，血不利則為水，發為痰飲水濕瘀阻而出現本虛標實之證；病久或前期應用利水之品，易致陰津耗傷，陰陽俱虛兼見痰飲血瘀之候。故朱師根據其證候演變規律，分三個階段辨證治之：第一階段，氣滯血瘀為主，予小柴胡湯合丹參飲加減；第二階段，氣虛痰聚為主，予保元湯合苓桂術甘湯加減；第三階段，氣陰兩虛為本，痰瘀阻滯為標，予生脈散加味。以上三法，均加入茯苓、厚樸、甘草等顧胃氣，補脾氣，使水濕得化，氣血沖和，癥除病解。