恙蟲病并發多器官功能損害的治療

溫寶來

（蒙陰縣人民醫院感染科 山東 臨沂 276200）

1.臨床資料

1.1 一般資料

全部185病例均發病于每年9－12月，其中10月為高發季節，發病前1-3周，均有接觸叢林雜草或野外勞動史，患者全部來自當地農村。其中并發多器官功能損害者97倒，占52.4%，其中男59例.女38例，年齡5～72歲，平均年齡52歲.

診斷標準：參照第八版?傳染病學?恙蟲病診斷標準。其中并發2個器官功能損害有8例，3個器官功能損害有49例，4個器官功能損害有36例，≥5個器官功能損害有4例，其中死亡1例。

1.2 臨床表現

病例均有發熱(38.5℃～4l.2℃)，稽留熱19例，弛張熱58例.不規則熱20例，熱程7～21天，平均12.5天，并伴有乏力、納差、惡心、皮疹、焦痂或潰瘍、淺表淋巴結腫大等表現；其中有焦癡或潰瘍78例，淺表淋巴結腫大81例；63例有暗紅色斑丘疹，多分布于軀干、四肢，其中4例為全身性，皮疹多發生于病程的第4～6天，持續3～7天消退。肝腫大者23例，脾腫大35例。

1.3 實驗室檢查

血常規：白細胞＜4.0x109／L者23例，最低值1.65×109／L；4.0～10.0×109／L者35例，10.1～22.1×109／L者32例。血小板減少者78例.最低值15×109／L。血清學檢查：82例外斐反應OXk1：160～1：1280，47例檢測血清特異性IGM抗體，均陽性。

1.4 并發多器官功能損害情況

(1)消化系統損害共90例，占比92.7%，表現為納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，其中黑便5例，嘔血l例。肝功能異常90例，谷丙轉氨酶增高 (57～800U/L)，總膽紅素3l～129umoI／1.白蛋白減少38例；大便潛血陽性5例，消化道出血5例，胃鏡檢查，診斷為淺表性胃炎6例。

(2)血液系統損害78例，占比80.4%：血小板減少68例，血小板計數最低值為15×109／L，白細胞減少者23例，最低值1.65×109／L；凝血酶原時間顯著延長16例(＞20s)，彌散性血管內凝血(DIC)1例，3 P試驗陽性。

(3)神經系統損害21例，占比21.6%，表現為頭痛、頭暈、嘔吐、意識障礙等，其中昏迷、癲癇樣發作2例，雙上肢震顫2例；腦膜刺激征陽性7例，7例行腦脊液檢查顯示腦脊液壓力和蛋白增高，細胞數正常，氯化物正常。顱腦MRI檢查提示存在腦水腫。

(4)腎臟損害72例，占比74.2%，表現為眼瞼浮腫、腰痛、尿少等，其中蛋白尿62例.尿潛血陽性31例，尿素氮增高47例，肌酐增高29例。

(5)心臟損害28例，占比28.9%，表現為心悸、胸部不適。心肌酶譜檢測均不同程度升高，心電圖檢查異常17例，室性早搏8例，T波普遍低平12例。心源性休克1例。

(6)呼吸系統損害23例，占比23.7%，表現為咳嗽、咳痰、喘憋，其中咯血7例,23例胸部CT顯示炎癥表現，其中伴胸腔積液3例。并發呼吸衰竭1例。

2.治療與預后

恙蟲病立克次體對氯霉素、四環素類、紅霉素類非常敏感，對氧氟沙星、甲氧芐啶等療效亦佳。根據患者病情及藥物毒副作用，我院采用多西環素治療62例，氧氟沙星治療13例，阿奇霉素22例，均連續用藥治療7～10天。除注意臥床休息、改善飲食營養、注意口腔衛生及退熱等一般治療外，對并發多器官功能損害及休克、呼吸衰竭等重癥患者可短期應用地塞米松治療，對于合并其他病菌感染者，盡早選用敏感抗生素治療。對于血小板減少及凝血酶原時間明顯延長者，及時補充血小板、新鮮血漿，對預防器官出血效果很好?；颊唧w溫多在3～5d內降至正常，各器官功能損害多于2～5周內恢復正常。除1例伴有糖尿病、肺心病等基礎疾病的患者死于多器官功能衰竭外，其他患者均痊愈出院，預后良好。死亡患者作病理解剖診斷：間質性肺炎、肺水腫和肺出血；腦水腫和缺血性腦梗死、間質性腎炎、肝炎、胃腸道急性淺表性炎癥、腸出血、腎上腺皮質出血。

3.討論

恙蟲病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體引起的一種急性自然疫源性疾病。病原體從恙螨幼蟲叮咬處侵入人體，引起局部皮膚損害，繼而直接或經淋巴系統進入血循環，形成恙蟲病立克次體血癥，恙蟲病立克次體死亡后所釋放的毒素，引起全身毒血癥狀和各臟器病變[1]。本病基本病理變化是全身的小血管炎、血管周圍炎及單核吞噬細胞增生，導致器官的急性間質炎癥、血管炎與血管周圍炎，即表現為全身各臟器不同程度的損害[2]。本組恙蟲病并發多臟器損害97例，以肝、心、腎、血液、肺、腦受損多見；隨受損器官增多，病情加重，病死率增加。1例死亡患者除并發多器官功能損害還伴有糖尿病、肺心病等基礎疾病。對恙蟲病患者應盡早予以抗病原治療，可有效減少多器官功能損害；老年且伴有基礎疾病的患者更易并發多器官功能衰竭，應高度重視。除積極治療原發病，還要注意加強對肝、腎、心臟、腦、血液等各臟器功能動態監測，盡早發現各器官功能早期損害，及時治療。各器官功能損害隨恙蟲病治愈而逐漸恢復。恙蟲病應注意與斑疹傷寒、皮膚壞疽、鉤端螺旋體病、腎綜合征出血熱、敗血癥等疾病鑒別，特別是沒有皮膚焦痂或潰瘍的患者，極易誤診，如因誤診延誤治療.患者可因并發多器官功能衰竭而死亡。