1例多發(fā)性硬化患兒利妥昔單抗應(yīng)用的治療和護(hù)理

吳萌萌 章毅 潘麗麗

多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病[1]，首發(fā)癥狀最常見的是視神經(jīng)損害、活動(dòng)性障礙及殘疾[2]。視神經(jīng)是MS的常見受累部位之一，約50%的MS患者病程中發(fā)生視神經(jīng)炎，約20%的患者以視神經(jīng)炎起病[3]。癥狀和體征的空間多發(fā)性與病程的時(shí)間多發(fā)性是MS的主要臨床特點(diǎn)。病程呈緩解與復(fù)發(fā)交替。好發(fā)于20～40歲，女性多見，3%～5%的MS患者在兒童期發(fā)病。在治療MS方面，已完成的Ⅰ期臨床實(shí)驗(yàn)和HERMES研究（Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)）結(jié)果均表明利妥昔單抗治療復(fù)發(fā)緩解型MS有效[4]。利妥昔單抗是通過基因工程制備的人鼠嵌合單克隆抗體，大約含有70%的人源蛋白和30%的鼠源蛋白。利妥昔單抗是抗CD20的單克隆抗體。CD20僅表達(dá)于B淋巴細(xì)胞，而在淋巴干細(xì)胞和漿細(xì)胞中不表達(dá)，因此利妥昔單抗可選擇性地清除B淋巴細(xì)胞而不影響其再生和抗體生成。據(jù)報(bào)道利妥昔單抗可清除外周血中100%和腦脊液中90%的B淋巴細(xì)胞[4]。越來(lái)越多的證據(jù)表明B淋巴細(xì)胞在MS發(fā)病機(jī)制中起重要作用[5]。2016年3月，本院神經(jīng)內(nèi)科收治1例復(fù)發(fā)緩解型MS患兒，行第2次利妥昔單抗治療，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，女，10歲7個(gè)月。因“反復(fù)雙眼視物模糊7個(gè)月”確診為MS收住入院。患兒7個(gè)月前出現(xiàn)右眼視物模糊，于2015年8月17—29日在本科住院治療。頭顱MRI檢查后，診斷為MS。予阿昔洛韋（武漢普生制

藥有限公司，0.25g）、甲潑尼龍琥珀酸鈉（輝瑞制藥比利時(shí)公司，0.5g）、免疫球蛋白（山西康寶生物制品有限公司，5g）等藥物治療后視力好轉(zhuǎn)，復(fù)查MRI明顯好轉(zhuǎn)，出院后口服醋酸潑尼松（浙江仙琚制藥股份有限公司，5mg）維持治療。5個(gè)月前出現(xiàn)左眼視物模糊于本科住院（2015年10月21—26日），診斷為MS、左側(cè)視神經(jīng)炎。予甲潑尼龍琥珀酸鈉治療后好轉(zhuǎn)，出院后口服醋酸潑尼松維持治療并逐步減量，復(fù)查MRI未見明顯異常。2016年2月18日患兒再次出現(xiàn)左眼視物模糊，予利妥昔單抗（瑞士巴塞爾豪夫邁·羅氏有限公司，100mg）治療，患兒左眼視物模糊較前好轉(zhuǎn)。現(xiàn)需行第2次利妥昔單抗治療，于2016年3月9日收住入院。入院查體：患兒神志清，精神尚好，庫(kù)欣氏面容，左眼視物較模糊，右眼視物清楚，雙眼球活動(dòng)靈活，無(wú)視物重影，無(wú)疼痛，生命體征平穩(wěn)，腹平軟，胃納尚好，無(wú)嘔吐，尿量中等。頭顱MRI檢查示：左側(cè)視神經(jīng)近視交叉處較對(duì)側(cè)略增粗。予利妥昔單抗治療，住院3d，左眼視物模糊好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 利妥昔單抗應(yīng)用的護(hù)理 患兒于2015年3月10日應(yīng)用利妥昔單抗，用藥前生命體征平穩(wěn)，體重25kg。用藥前告知患兒家長(zhǎng)此藥的作用及不良反應(yīng)，家屬簽署知情同意書；患兒行血常規(guī)、血T/B細(xì)胞亞群、血Ig、補(bǔ)體、感染篩查、巨細(xì)胞病毒/EB病毒抗體、腎功能血液檢查；入住單間病房、心肺監(jiān)護(hù)，床邊備好吸氧裝置、吸引器，開通兩條靜脈通路。利妥昔單抗劑量為375mg/m2，液體濃度為1mg/ml。在無(wú)菌條件下抽取所需劑量，用0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液稀釋至1mg/ml。在輸注利妥昔單抗前0.5～1h，先予4∶1葡萄糖氯化鈉溶液100ml+甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg及0.9%氯化鈉溶液50ml+奧美拉唑17mg靜脈輸入，并囑患兒口服百服寧7ml和鹽酸西替利嗪滴劑5ml。然后予0.9%氯化鈉溶液375ml+利妥昔單抗375ml靜脈輸入，在輸注過程中，嚴(yán)格控制利妥昔單抗輸液速度：第1小時(shí)輸注10ml，若無(wú)不良反應(yīng)，第2小時(shí)輸注20ml，然后每小時(shí)加速1次，每次加量20ml，直至速度為100ml/h，共輸注6.5h。第1小時(shí)每隔15min監(jiān)測(cè)患兒生命體征，后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次至停藥。輸液結(jié)束時(shí)用0.9%氯化鈉溶液沖管。3月11日晨，患兒予復(fù)查血常規(guī)、血T/B細(xì)胞亞群、肝腎功能。利妥昔單抗是一種生物制劑，容易引起輸液或過敏反應(yīng)，最常見的是發(fā)熱和寒戰(zhàn)，最常發(fā)生在第1次注射的最初2h，短暫的低血壓和支氣管痙攣也會(huì)發(fā)生，但通常可逆轉(zhuǎn)。本例患兒在應(yīng)用利妥昔單抗的第1個(gè)小時(shí)，出現(xiàn)了呼吸困難、哮喘等癥狀，立即給予吸氧，保持呼吸道通暢，并予博利康尼1ml及普米克令舒2ml霧化吸入，患兒癥狀好轉(zhuǎn)，后輸注過程順利。為避免滴注過程中輸液及過敏反應(yīng)，在第1瓶利妥昔單抗滴注結(jié)束后，如患兒無(wú)不良反應(yīng)，再配置下一瓶利妥昔單抗，保證現(xiàn)配現(xiàn)用。利妥昔單抗每2周1次，共2次，之后每半年1次，共4個(gè)療程。

2.2 視力障礙的護(hù)理 患兒有視物不清，應(yīng)使其盡可能熟悉周圍環(huán)境，如住院環(huán)境和生活環(huán)境。將患兒日常用品置于其伸手可及或方便拿取的地方，并告知患兒物品的具體位置。囑患兒注意眼部衛(wèi)生，不要用手揉眼及按壓眼球，不宜長(zhǎng)時(shí)間看書、寫字及玩電子產(chǎn)品，眼睛疲勞時(shí)閉眼使眼睛得到充分休息。有人陪同方可外出，必要時(shí)給予幫助。患兒出院后，病情沒有反復(fù)，視物模糊較前好轉(zhuǎn)，正常上學(xué)。

2.3 心理護(hù)理 有研究發(fā)現(xiàn)MS患者抑郁發(fā)生率為56.5%[6]。在多次住院過程中，患兒及親友的角色逐漸發(fā)生改變，可能出現(xiàn)不穩(wěn)定情緒，如社交孤獨(dú)甚至焦慮、恐懼、抑郁等，其中以抑郁最為多見。患兒由于疾病反復(fù)，多次住院，且外觀體征有所改變，在住院期間，與其交流發(fā)現(xiàn)，患兒有悲觀情緒，甚至有放棄自己的想法。此時(shí)護(hù)士積極主動(dòng)接觸患兒、關(guān)心體貼患兒，盡可能為其創(chuàng)造溫馨舒適的住院環(huán)境，建立良好的護(hù)患關(guān)系。并根據(jù)患兒的年齡、文化背景和家庭經(jīng)濟(jì)條件等情況，制訂針對(duì)性的心理護(hù)理計(jì)劃，抓住患兒的主要心理特征進(jìn)行護(hù)理[7]。并且家屬也參與其中，與患兒多溝通交流，鼓勵(lì)和支持患兒，讓患兒積極樂觀地面對(duì)疾病。出院時(shí)患兒逐漸正視自己的疾病，門診隨訪時(shí)，患兒面帶微笑，交談發(fā)現(xiàn)已有一個(gè)良好的心態(tài)。

2.4 飲食護(hù)理 患兒較喜歡飲用牛奶、酸奶等奶制品，可奶制品、咖啡因等食品可能誘發(fā)MS，告知患兒其危害性，指導(dǎo)患兒盡可能避免攝入，應(yīng)給予患兒低脂肪、高蛋白、富含纖維素的食物。魚油中富含的ω-3不飽和脂肪酸對(duì)于MS有良好的保護(hù)作用，建議患兒適當(dāng)食用富含足量的多鏈不飽和脂肪酸和優(yōu)質(zhì)蛋白的深海魚類[8]。維生素D能降低女性患MS的風(fēng)險(xiǎn)，故建議患兒多食用富含維生素D的食物[9]。MS患兒消化功能較差，加上治療藥物有胃腸道不良反應(yīng)，所以飲食應(yīng)清淡、易消化，要均勻進(jìn)餐，避免進(jìn)食辛辣刺激食物，必要時(shí)配合使用護(hù)胃藥物，以防誘發(fā)或加重消化性潰瘍。本例患兒配合度較高，未加重病情。

2.5 出院指導(dǎo) MS病程長(zhǎng)，多遷延，易復(fù)發(fā)，出院時(shí)護(hù)士需告知患兒及家長(zhǎng)服藥的重要性，告知患兒及家長(zhǎng)不遵醫(yī)囑、自行更改藥量或停藥可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。避免引起MS復(fù)發(fā)的誘因，如感冒、感染、過度勞累、精神緊張、藥物過敏等。

3 小結(jié)

患兒在應(yīng)用利妥昔單抗期間，護(hù)士應(yīng)重視利妥昔單抗應(yīng)用時(shí)的相關(guān)注意事項(xiàng)，觀察用藥療效及不良反應(yīng)，密切觀察病情變化及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。由于患兒反復(fù)住院，心理發(fā)生了變化，護(hù)士需做好其心理護(hù)理，并加強(qiáng)患兒視力障礙及飲食的護(hù)理，同時(shí)做好健康宣教和出院指導(dǎo)。患兒目前治療效果良好，并準(zhǔn)備第3次利妥昔單抗的治療。