造影劑腎病預防的研究進展

黃曉君 施蓉芳

（蘇州大學附屬第二醫院卒中單元 江蘇 蘇州 215004）

造影劑腎病（Contrast induced nephropathy，CIN）是指排除其他腎臟損害因素，使用造影劑后2-3d發生的急性可逆性腎功能損害[1]。目前CIN的發病率高達24%[2]。CIN的發生延長住院時間，并存在惡化為永久性腎功能不全及其他血管事件的風險[3]，增加病死率。目前CIN的發病機制尚未完全明確，尚無有效的治療方法，目前對CIN的重點在于預防，現將預防措施現狀做綜述如下。

1.CIN的診斷標準

CIN尚無統一的診斷標準，大多數研究將其定義為接觸造影劑后24～48h內無其他原因的血清肌酐(serum creatinine，Scr)較基線至少增加0.5mg/dL（增加＞44umol/L）或＞25%。

2.CIN的發病機制

CIN發病機制尚未完全明確，主要有以下2個機制：①造影劑通過改變腎髓質血流動力學從而增加血管緊張素Ⅱ的釋放，引起腎臟血管收縮導致血流下降。②造影劑對腎小管上皮細胞的直接毒性作用。有研究[4]證實發生CIN的過程中存在炎癥反應機制，氧化應激起了重要作用，但炎癥反應的作用如何尚未明確。

3.CIN的危險因素

目前認為原有腎功能不全、糖尿病、造影劑的類型及劑量、心力衰竭及近期使用腎毒性藥物等都是CIN的重要危險因素，其中原有腎功能不全被認為是CIN最主要的危險因素[5]，近期一項[6]研究顯示房顫可能增加CIN 的發生，并獨立于上述因素。

4.CIN的預防措施

4.1 非藥物預防措施

4.1.1 水化治療 水化治療是目前公認的有效預防CIN的基礎措施。水化療法通過增加腎血流量、降低腎小管內造影劑濃度和縮短停留時間、減輕腎小管上皮細胞損傷從而降低CIN的發生。水化治療可分為口服、靜脈及口服聯合靜脈三種方式。Matsunami T[7]等的實驗研究得出靜脈水化僅能防止血漿肌酐的增加，而口服水化能夠防止血漿肌酐、尿素氮、肌酐清除率以及尿蛋白等變化，由此可見口服水化預防CIN的方式相對安全。口服水化時機及造影前后飲水量對CIN的預防作用均有差異。劉立艷[8]等研究表明使用造影劑后進行口服水化可以更有效預防CIN的發生。手術前后同時口服水化能減少胃部不適情況。高瑞雪[9]的研究發現術后1h、2h、3h內強化飲水各400-500ml，24h總飲水量不少于2000ml可減少CIN的發生。也有研究表示口服水化效果不理想[1]。目前大部分的研究傾向于靜脈或口服和靜脈相結合的方式。Solomon R[10]的研究認為在不引起心衰的基礎上盡可能多的靜脈輸液對CIN的預防是有積極意義的。目前最佳水化液尚無定論，氯化鈉溶液（Nacl）是被廣泛應用的水化液，但究竟采用0.45%或0.9%的Nacl目前存在爭議。Pattharanitima P等[11]認為0.9%Nacl預防CIN的效果優于0.45%Nacl，特別是在使用造影劑量≥250ml的糖尿病女性患者獲益更多。近年來一些學者研究除了Nacl之外的水化液，碳酸氫鈉在有腎功能不全患者中可以有效預防CIN，但不能降低透析和死亡的風險[12]。羥乙基淀粉也能明顯預防CIN的發生[13]。靜脈水化也有其劣勢，預防性靜脈水化組和無水化組CIN的發生率無差別，反而預防靜脈水化組心力衰竭的發生率高達4.0%。

4.1.2 肢體缺血預處理（LIPC）、血液透析 LIPC是一種內源性抗缺血再灌注的保護機制。張成果[14]通過對接受造影劑檢查的患者術前上肢綁血壓計袖帶進行充氣壓力治療，結果LIPC組CIN的發生率比對照組降低10.9%。Gholoobi A等[15]的研究表明在嚴重腎功能不全或心力衰竭等高危患者中，使用LIPC在治療上是合理的。血液透析可以有效清除造影劑，但費用高，有一定風險，作為預防手段仍有其局限性。

4.2 藥物預防措施

藥物預防是在水化預防的基礎上進行的。

4.2.1 他汀類藥物 有研究表明血管造影前使用大劑量(80 mg)的阿托伐他汀可能有助于減少造影劑腎病的發生[16]。其作用機制可能與抑制炎癥反應有關。通過調脂和抗炎、抗氧化、抑制內皮素分泌等多重作用，從而保護腎臟。

4.2.2 抗氧化類藥物

4.2.2.1 N-乙酰半胱氨酸（NAC）NAC為谷胱甘肽的前體,在體內可轉化為谷胱甘肽發揮穩定細胞膜及細胞內膜相關結構、抗細胞凋亡，清除氧自由基等作用，同時可減少血管緊張素生成從而舒張血管。劉同強[17]等研究表明慢性腎功能不全患者，NAC加水化療法在CIN預防方面優于單純水化。當平均Scr≥132.6umol/L時，NAC對CIN的預防效果較為明顯。但很多方面還是缺乏相關的數據支持，比如：腎功能正常與異常之間的差異，不同給藥途徑及劑量等方面。

4.2.2.2 維生素C 維生素C具有抗氧化性，可以減輕組織的過氧化損傷，減輕炎癥反應。在《造影劑性腎病中國專家共識》中，維生素 C 被列為有“潛在益處”的陽性結果藥物[18]。

4.2.3 血管擴張類藥物

4.2.3.1 鈣離子通道阻滯劑 鈣離子增加可引起腎臟血管過度收縮，這是使上皮細胞凋亡和壞死的一個重要因素。鈣離子通道阻滯劑可通過縮短入球小動脈收縮的持續時間，減輕其收縮程度，起到腎臟保護作用。Oguzhan N 等[19]研究結果顯示氨氯地平結合纈沙坦聯合水化的基礎上并沒有降低CIN的發生率，鈣離子通道阻滯劑可引起血壓下降，從而腎臟血流減少，增加CIN的發生。還需更多的研究來確定其在CIN的預防作用。

4.2.3.2 前列地尓 前列地爾的主要成分為前列腺素E1，具有以下作用：擴張腎血管，增加腎血流量；抑制血小板聚集、降低腎血液黏度和紅細胞聚集性，防止腎血管血栓形成 ；抑制炎性介質產生和炎性細胞浸潤等[20]。一些研究表明[21]：前列地爾在合并有糖尿病的PCI患者中起到良好的預防CIN的作用，改善預后。

4.2.3.3 川穹嗪 川芎嗪具有擴張血管、改善微循環等作用。李再楠等[22]的研究顯示參芎組患者造影后腎功能水平保護較好，減輕了造影劑腎損害程度，同時降低了CIN的發生率。

4.2.4 呋塞米

呋塞米可減少造影劑在腎小管上皮的停留時間，從而減少上皮細胞的損傷。根據患者的腦鈉肽決定是否使用呋塞米，可降低CIN發生率[23]。呋塞米對充血性心力衰竭的患者腎功能有不利影響[24]。所以呋塞米對CIN 預防的效果有待進一步研究。

4.2.5 其他

國外提出一種新方法[25]：在水化治療的基礎上預防性靜脈注射硫酸鎂可有效降低CIN的發生率，由于樣本量小，研究周期短及高危患者的效果有待驗證。國內暫時沒有相關研究數據。

5.小結

CIN是使用造影劑后嚴重的并發癥之一，已成為當前醫源性急性腎功能衰竭的第三大常見病因，嚴重者可發展成永久性的腎功能不全。現在CIN尚無有效的治療手段，重在預防。目前水化是公認有效的預防措施，一些藥物及其他預防措施大部分是建立在水化基礎上的，需要進一步的探索及更充分的證據作支持。