嗅溝腦膜瘤的臨床治療進展

許登榜 趙進城 張欣 熊明松 楊向斌

（貴陽市第二人民醫院神經外科 貴州 貴陽 550081）

在臨床上，嗅溝腦膜瘤屬于較為常見的顱底腫瘤，疾病會發展到患者的額葉中，而額葉又處在相對功能啞區，因此此疾病的早期臨床癥狀并不是很顯著，導致確診時患者的腫瘤巨大，進而增加了治療的難度，同時導致患者的并發癥的發生幾率增加[1-2]。基于此，本文對嗅溝腦膜瘤的臨床表現與治療方式現綜述如下。

1.臨床癥狀

由于腦膜瘤屬于良性腫瘤的一種,其生長周期較慢,患者的患病病程延長，且腫瘤的生長趨勢為膨脹性生長,患者常發生頭痛和癲癇等癥狀，也有一部分的患者呈現出輕微頭痛情況；還有一部分患者只是在進行CT掃描時偶然發現腦膜瘤[3-4]。同時也因為腫瘤的緩慢生長，其臨床癥狀不顯著，進而出現患者眼底視盤水腫已很嚴重,還有的患者出現繼發視神經萎縮,需要注意的是：當腫瘤長得很大的時候,患者的腦組織無法進行有效代償，繼而便會發生顱內壓增高，導致患者的病情急劇惡化，嚴重的則會在短期內發生腦疝情況，嚴重威脅患者的生命健康。在嗅溝腦膜瘤較大時發生的臨床癥狀，具體有Foster-K ennedy綜合征(即嗅覺喪失、同側視神經萎縮和對側視盤水腫等情況)、精神改變；而部位靠后的腫瘤則會導致視野缺損。另外，腦膜瘤疾病也常常會使臨近的顱骨骨質發生變化,臨床癥狀便是骨板受壓變薄，逐漸被破壞,嚴重的則會穿破骨板侵蝕到帽狀腱膜下,從外觀看，患者的頭皮局部會有隆起情況；而有時腫瘤也會造成顱骨內板增厚,進而增加腫瘤組織的位置；而位于額部或者頂部等類型的腦膜瘤則會發生刺激癥狀,常見的便是癲癇這一疾病。嗅溝腦膜瘤屬于臨床上較為少見的顱內腫瘤之一,發病人群是女性比男性多，其起源便是在篩板處的腦膜,一側多見,多呈球形向顱底向兩側逐漸發展,向后則能夠延伸到鞍區，進而影響視神經、頸動脈與第三腦室前部，正是因為其早期臨床表現不顯著，嗅覺障礙癥狀的出現會發生誤診為“鼻竇炎”的情況，從而耽誤早期診斷[5]。

2.臨床檢查

在對此疾病進行檢查的時候，臨床應用的影像學診斷有CT與核磁共振等方法較多，而相應傳統的顱骨平片以及腦室造影與血管造影等檢查方法較為少見，而對于嗅溝腦膜瘤而言，其經過CT檢查后，其大多數呈現出等或高密度情況，且部分的瘤內能夠看見鈣化現象，也有不部分的患者發生顱底骨質增生情況，MRI也呈現等或低T1的信號，T2等或高信號，也會呈現出不同程度的強化情況，若是巨大的腫瘤周圍也會發生腦水腫情況[6-7]。經過相關的影像學檢查之后，其臨床表現則同顱前窩神經鞘瘤的癥狀具有相似性，進而也出現過誤診的情況，因對于較難辨別的患者則需要利用術后病理檢查來進一步確診。

3.手術方式

3.1 圍手術期管理

在患者手術之前，其周圍腦水腫情況嚴重以及顱內壓增高患者則可以利用甘露醇與激素脫水聯合展開治療，同時若是患者伴有癲癇情況，則需要實施抗癲癇治療；在手術展開之前，也可以通過腰池置管，展開術中引流和術中側裂池開放，從而實現降低顱內壓的目的，也可以幫助患者降低術中牽拉造成的額葉損傷情況[8]。

3.2 手術入路方式

在當今醫療技術快速發展的背景下，手術技術和醫療器械的更新換代也在加快，醫生對于此疾病的認知也更加深入，臨床上也能夠應用多種手術入路形式展開腫瘤的切除，主要的手術方式是根據患者腫瘤的部位、大小和范圍的不同展開相應的手術切除，從而提升臨床治療效果[9-10]。

第一，額下入路方式，此方法屬于最早用于嗅溝腦膜瘤切除的手術方式，主要內容為：告知患者取仰臥位，并采用雙額擴展入路、雙側額下入路、單側額下入路等方式，并且借助電燒灼腫瘤基底的方式和腫瘤內部分塊情況進行交替切除，此方式的優勢在于病灶暴露充分，醫生的可操作空間較多，造成的額葉牽拉也相對較少，進而使得腫瘤的各側面均能夠在視野下，沒有視野死角，從而確保能夠將侵入篩竇的腫瘤組織徹底的切除，寬視野可以幫助患者顱底重建工作，也能夠防止腫瘤的二次復發。然而，此入路方式在術后會有一定的并發癥，例如：患者大腦前動脈損傷造成的大出血情況或者是供血區腦軟化情況；同時此方式也將腫瘤硬膜的完整性造成了破壞，而額竇的開放也會造成術腦脊液鼻漏情況，嚴重的威脅了患者的生命安全；在患者手術的過程中，其結扎上矢狀竇常常會給患者的術后腦組織水腫加重，造成嚴重的并發癥；由于術中視野較大，進而會損傷患者周圍的正常腦實質情況，也會使得術后嚴重水腫，進而加大術后癲癇發生的幾率[11]。基于上述情況，過多的并發癥和創傷情況使得此入路治療方式受到了限制，現在多是應用在腫瘤體積巨大和雙側生長、向鞍區、中顱窩方向發展的嗅溝腦膜瘤的治療中。

第二，翼點入路，此入路治療方式比較適用在體積小，腫瘤向單側中顱窩底侵襲的治療中，在手術的時候其選擇仰臥位，將其頭部偏向對側，主要的優勢在于能夠將早期經基底池放液降低顱壓，從而有效的暴露腫瘤位置，避免額葉牽拉造成腦水腫情況，早期的分離則能夠防止發生損傷情況。此方式也非常有助于側嗅束的保留情況。與額下入路相對比之后，則能夠對額竇進行保護，從而降低腦脊液鼻漏情況與上矢狀竇損傷，對患者而言也是較大的傷害。翼點入路的劣勢則是：在患者進行腫瘤切除的時候其可操作范圍較小，若是患者的腫瘤位置較高，便處于盲區狀態，無法實現有效的切除，要是達到完全的暴露則需要進行重要腦組織的牽拉，進而大大提高手術困難程度。

第三，額外側入路，此方式在實際應用中有較好的效果，具體優勢有：患者的骨窗開到前顱底，且放側裂池腦脊液后，則腦壓會有明顯的下降，進而降低額

葉牽拉損傷情況；同時也能夠借助側方顯露頸內、大腦中以及視神經等結構，防止發生腦部結構損傷情況；另外對大腦鐮切開能夠將對側腫瘤展開切除，患者經過手術后并沒有發生死角情況。然而此入路方式則也會造成較大的創傷、在術中也需要將額竇開放，并結扎上矢狀竇，且術后并發癥較多應用頻率較低。

第四，眶上鎖孔入路，此方式具有翼點入路的優勢，其患者的腦暴露少，具有較小的創傷。當實施手術的時候，則應該在術前充分的降顱壓，從而將并腫瘤與重要血管、神經結構等均顯著暴露出來，若是嗅溝腦膜瘤較大，其切除方式則應該利用腫瘤基地和腫瘤分塊交替進行切除；同額下入路相對比之后，其能夠防止正常腦組織過分牽拉情況，但是此手術方式的操作空間也較小，存在視野死角，則極易發生腫瘤殘留情況。

第五，經鼻內鏡入路，此方式主要是應用在近幾年中，且不需要進行開顱，減少開顱損害，同時也能夠降低正常腦組織的牽拉，降低術后水腫情況，減少患者的住院時間。此方式的優勢有：可以早期阻斷腫瘤血供，減少腦組織牽拉情況、從而減少額葉充血水腫和視交叉受壓缺血情況。但是此入路方式無法對大型的嗅溝腦膜瘤進行切除，且在切除的過程中會造成顱底骨質受到破壞，進而提高了腦脊液漏的發生幾率，另外在手術中，此入路方式也會對動脈造成一定的損傷，進而限制了其臨床應用范圍，實際應用效果還需要進行進一步的研究。

不管是哪種入路手術方式，其均需要重視腫瘤部位的充分暴露，進而盡早的對腫瘤血供就行控制，特別是在腫瘤切除之后，及時對患者的第三腦室前部、丘腦下部和頸內動脈等重要結構展開保護，從而減少并發癥的發生幾率。

4.術后管理與并發癥預防

在患者手術之后，則應該重視對患者生命體征的監測，同時則應該給予患者補液、抑酸以及脫水、預防癲癇等基礎治療。通常情況下，常見并發癥則有腦脊液鼻漏、顱內血腫以及偏癱，癲癇等情況，在此其中，腦脊液漏則會產生較為嚴重的顱內感染情況，因此在手術的過程中應該重修復骨質破損，若是無法控制并發癥，則應該展開漏修補手術；其中有一部分的患者會發生術后一過性尿崩情況，其需要展開相應的對癥處理；癲癇并發癥患者則通常可利用藥物進行控制，從而有效的幫助患者恢復健康。

5.預后和復發情況

在患者術后，其頭痛情況會得到不同程度的緩解，而出現視力和視野損害的患者則也會逐漸得到改善，由于腫瘤的發生是以嗅溝為起源，患者的嗅神經受累，其術后改善情況也均較少；另外大部分在術前發生精神癥狀的患者其在手術之后均得到了顯著的改善。然而復發情況則是常見在未全切患者中，原因有患者沒有將受累顱骨和硬膜切除干凈，進而影響患者的術后恢復情況。

6.討論

在當今，嗅溝腦膜瘤確診之后，其腫瘤體積一般就比較大了，其包繞在周圍神經、血管等重要結構，進而造成了手術難度與風險較大，雖然臨床上手術的方式較多，但是具體則應該根據患者的病情和神經外科醫生的經驗，進行手術入路的選擇，在患者術后則應該重視顱底重建以及術后護理等工作，從而促進患者恢復健康。