淺談清咽利膈湯加減聯(lián)合耳針在扁桃體摘除術(shù)后的應(yīng)用

嚴(yán)煥發(fā) 黃波 李清民 趙志萍（通訊作者） 嚴(yán)衛(wèi)中

（防城港市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科 廣西 防城港 538021）

在耳鼻咽喉科中，扁桃體切除術(shù)是非常普遍的一種咽部手術(shù)，由于扁桃體摘除手術(shù)部位較為特殊，手術(shù)之后患者經(jīng)常伴隨著耳部放射痛、吞咽疼痛、咽部疼痛等，特別是在實(shí)施手術(shù)之后的24小時(shí)內(nèi)，患者疼痛最為嚴(yán)重，此外手術(shù)之后患者經(jīng)常伴隨著延期愈合、創(chuàng)面感染以及傷口出血等癥狀。所以，扁桃體摘除術(shù)之后進(jìn)行止痛是臨床上面臨的重要問(wèn)題之一。一般上，臨床常用非甾體類(lèi)止痛藥或更強(qiáng)的止痛劑，但是它們帶來(lái)了臨床上很多的副作用，不少禁忌癥不能使用，限制了止痛藥的應(yīng)用。清咽利膈湯及耳針其副反應(yīng)較輕，減輕扁桃體摘除術(shù)后患者咽痛及創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，緩解患者術(shù)后痛苦，縮短術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，具有明顯的治療效果，在扁桃體術(shù)后的應(yīng)用有較大優(yōu)勢(shì)。

1.扁桃體摘除術(shù)后不良反應(yīng)

雖然扁桃體摘除術(shù)比較常見(jiàn)，然而“作易精難”，應(yīng)當(dāng)給予高度重視。扁桃體摘除術(shù)后，患者創(chuàng)面炎癥反應(yīng)過(guò)重、咽部劇烈疼痛會(huì)給患者造成心理、生理上的痛苦，因此怎樣減輕扁桃體摘除術(shù)后患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)情況非常重要，目前很多臨床工作人員已經(jīng)對(duì)其給予高度重視。通常，摘除扁桃體之后，患者的不良反應(yīng)癥狀主要有以下幾個(gè)方面：

1.1 咽部疼痛

在實(shí)施扁桃體摘除術(shù)之后，患者發(fā)生咽部疼痛是較為普遍的一個(gè)現(xiàn)狀。相關(guān)研究表明，實(shí)施扁桃體摘除術(shù)之后，患者咽部承受著很大的疼痛，不能說(shuō)話、進(jìn)食，進(jìn)而使得患者不能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，并且影響與他人的溝通交流，使得患者被迫處于痛苦、孤獨(dú)的環(huán)境中，影響術(shù)后的生活質(zhì)量，因不能攝入足夠營(yíng)養(yǎng)使得患者抵抗能力降低，也會(huì)增加術(shù)后患者發(fā)生的感染幾率，同時(shí)還會(huì)影響患者術(shù)后創(chuàng)面的愈合。因此，怎樣減輕扁桃體摘除術(shù)后患者咽部疼痛程度非常重要，減輕咽部疼痛可以促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高，這是臨床工作者需要迫切解決的問(wèn)題之一［1］。大量文獻(xiàn)回顧表明：扁桃體術(shù)后疼痛已成為影響患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量的重要因素。RotenbergBW等報(bào)道稱(chēng)盡管文獻(xiàn)報(bào)道多種扁桃體術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法，但是沒(méi)有確切的療效，說(shuō)明扁桃體術(shù)后疼痛需要得到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注和重新評(píng)估［2］。

1.2 創(chuàng)面感染

實(shí)施扁桃體摘除術(shù)之后，患者極易形成創(chuàng)面假膜，因?yàn)檠什渴中g(shù)屬于Ⅱ類(lèi)切口（清潔-污染），會(huì)將患者手術(shù)的創(chuàng)傷面暴露出來(lái)，在口腔中各種因素的刺激以及患者咽部疼痛的刺激下，會(huì)影響患者食物的攝入，呼吸道產(chǎn)生的分泌物比較難排出，因此會(huì)使得患者口腔中菌群增加，這就加大了患者創(chuàng)口發(fā)生的感染的概率［3］。此外，創(chuàng)面感染、創(chuàng)面血管極有可能造成患者術(shù)后創(chuàng)面發(fā)生出血問(wèn)題，并且通常是在術(shù)后的6-8d發(fā)生繼發(fā)性出血狀況[4]，一般這時(shí)患者已經(jīng)出院回到家中，若不能對(duì)出血問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)的處理，極易造成出血過(guò)量，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致失血性休克的發(fā)生，對(duì)患者生命造成極大的威脅。

1.3 出血

扁桃體術(shù)后出血是耳鼻咽喉科臨床常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率可高達(dá)12%，一般為2%～4%。扁桃體術(shù)后出血原因復(fù)雜，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生者為原發(fā)性，最常見(jiàn)的原因是術(shù)中止血不徹底、遺有殘?bào)w或腎上腺素后作用所致[5]。術(shù)后繼發(fā)性出血，多與創(chuàng)面嚴(yán)重感染、創(chuàng)面疼痛、偽膜脫落時(shí)強(qiáng)烈咳嗽、說(shuō)話多和飲食不當(dāng)有關(guān)[5]。

2.扁桃體摘除術(shù)后不良反應(yīng)的處理

2.1 手術(shù)方式方法的改進(jìn)

有研究人員通過(guò)雙極電凝切除術(shù)治療慢性扁桃體炎，其結(jié)果顯示與常規(guī)剝離術(shù)治療方法相比，雙極電凝切除術(shù)出血量顯著減少，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，并且患者術(shù)后疼痛評(píng)分明顯降低，同時(shí)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低（P＜0.05），由此可見(jiàn)雙極電凝切除術(shù)治療慢性扁桃體炎具有并發(fā)癥少、出血量少、疼痛減低以及創(chuàng)傷小等特點(diǎn)[7]。

還有相關(guān)研究人員采用低溫等離子射頻消融術(shù)切除扁桃體，其結(jié)果顯示與傳統(tǒng)雙扁桃體剝離切除術(shù)治療結(jié)果相比，低溫等離子射頻消融術(shù)切除方法能夠顯著減小出血量、手術(shù)時(shí)間、疼痛消退時(shí)間，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率（P＜0.05），具有安全高效的特點(diǎn)[8]。

此外，還有研究人員對(duì)超聲刀扁桃體切除術(shù)、低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)兩種方法的效果進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果顯示超聲刀組平均手術(shù)時(shí)間為(12.21±6.28)min、平均出血量(3.69±1.69)ml顯著低于低溫等離子組（P＜0.05）；超聲刀組的白膜脫落平均時(shí)間為(9.92±2.57)d顯著高于低溫等離子組（P＜0.05）；超聲刀組扁桃體窩愈合時(shí)間比較長(zhǎng)，可以快速形成偽膜，并且偽膜比較厚、不容易脫落，可以更好的保護(hù)傷口。由此可見(jiàn)，采用超聲刀扁桃體切除術(shù)治療扁桃體炎有著手術(shù)方法容易掌握、疼痛輕、恢復(fù)快、出血少、創(chuàng)傷小以及手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，可以推廣應(yīng)用，尤其是在慢性扁桃體炎粘連重病例中[9]。

2.2 止痛藥和抗生素的使用

扁桃體術(shù)后常用非甾體類(lèi)抗炎藥物止痛。該藥物雖能鎮(zhèn)痛消炎，術(shù)后應(yīng)用效果明顯，但其抑制血小板聚集和血栓素A2的產(chǎn)生，延長(zhǎng)出血時(shí)間，易引起扁桃體術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外其常見(jiàn)的不良反應(yīng)有胃腸道損傷、肝腎功能損害、變態(tài)反應(yīng)、血液系統(tǒng)異常及中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等[10]；目前臨床上醫(yī)生習(xí)慣于術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，其副作用可能會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào)，此外大多數(shù)抗菌藥物均可引起不同程度的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。還有一些抗生素會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，以及濫用抗生素導(dǎo)致耐藥問(wèn)題[11]。

2.3 清咽利膈湯加減應(yīng)用

清咽利膈湯出自《喉癥全科紫珍集》,由金銀花、連翹、荊芥、防風(fēng)、薄荷、牛蒡子、玄參、梔子、黃芩、黃連、大黃、玄明粉、桔梗、甘草等組成。具有清熱瀉火,解表清里,解毒消腫之功效,能清上瀉下,表里雙解,解毒利咽。主要用治于肺胃熱盛、風(fēng)火邪毒郁閉所致的咽喉急癥。筆者在辨證論治的基礎(chǔ)上,運(yùn)用清咽利膈湯治療咽喉急癥,收到滿(mǎn)意療效[12]。此外還有研究人員運(yùn)用清咽利膈湯聯(lián)合更昔洛韋治療傳染性單核細(xì)胞增多癥整體療效及癥狀改善情況均較單用西藥好，具有臨床應(yīng)用意義[13]。

大量的臨床案例表明，實(shí)施扁桃體摘除手術(shù)之后患者經(jīng)常發(fā)生咽部疼痛、充血等問(wèn)題，增加患者吞咽的難度，并且患者大便秘結(jié)、小便呈現(xiàn)出黃色，大部分患者還伴隨著口臭、口渴、舌苔黃、舌質(zhì)紅、脈數(shù)，中醫(yī)辨病當(dāng)為乳蛾，辨證當(dāng)是肺胃熱盛，所以將扁桃體摘除之后，可以口服具有清熱涼血作用的中藥，消腫利咽為治法[14]，方選清咽利膈湯加減。其藥方成分為：甘草6g、瓜蔞10g、竹茹10g、浙貝母10g、牡丹皮10g、梔子10g、連翹15g、金銀花15g、黃芩10g以及黃連10g。在該藥方中，甘草具有調(diào)和諸藥的功能，牡丹皮具有痛消腫退、血液流暢、氣機(jī)疏通、涼血活血等功能，牛膝具有清熱利尿、逐瘀除痹等功能，竹茹、浙貝母、瓜蔞主要是起到清熱化痰散結(jié)的作用，連翹、金銀花具有散結(jié)消腫、清熱解毒的作用，梔子具有引熱下行的功能、是佐使，黃芩（臣藥）具有瀉上焦之火、清除肺熱的功效，黃連（君藥）具有清泄心火的功效。將上述各種藥物混合在一起用，具有清熱涼血，消腫利咽的顯著效果。

2.4 耳針的應(yīng)用

耳針是一種中醫(yī)外治療法，指的是利用膠布把藥豆黏在耳穴，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜唷础⒛蟆海尰颊弋a(chǎn)生痛、脹、麻以及疫等的感受，進(jìn)而達(dá)到治療目的。中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為耳穴和臟腑、經(jīng)絡(luò)具有非常緊密的聯(lián)系，王不留行籽含有多種皂苷，然后與耳穴貼壓扁桃體（均雙側(cè)）、皮質(zhì)下、腎上腺、屏尖四組穴位相配合。有研究人員將耳穴貼壓療法融入舒適護(hù)理模式,可以有效地減輕扁桃體術(shù)后患者的疼痛[15]。也有研究人員將耳穴埋籽聯(lián)合布地奈德霧化吸入,有效的減輕低溫等離子扁桃體切除術(shù)后患者的疼痛情況,且效果顯著等，還有研究人員利用耳針采用自身對(duì)照方法觀察治療前后入睡及睡眠時(shí)間、醒覺(jué)次數(shù)、睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善,表明耳針對(duì)治療失眠臨床取得良好效果[16]。大量的案例表明利用耳穴貼壓達(dá)到運(yùn)行氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的功能，并且具有恢復(fù)組織生理功能、調(diào)節(jié)臟腑等功能，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)消腫止痛、活血化瘀等功能，此外還能夠改善患者的食欲，增加營(yíng)養(yǎng)的攝入，并且能夠起到安神的作用[17]。

為了緩解患者實(shí)施扁桃體摘除術(shù)之后咽部疼痛的癥狀，降低患者術(shù)后創(chuàng)面感染發(fā)生概率，本課題組對(duì)清咽利膈湯加減、耳針聯(lián)合的方法治療扁桃體摘除術(shù)后炎癥，結(jié)果顯示患者咽部疼痛得到顯著緩解，術(shù)后患者創(chuàng)面愈合時(shí)間也顯著縮短，創(chuàng)面炎癥反應(yīng)得到顯著改善，治療效果非常顯著，此外還能夠降低患者實(shí)施扁桃體摘除術(shù)后的后續(xù)治療費(fèi)用。

3.小結(jié)

清咽利膈湯加減聯(lián)合耳針治療扁桃體摘除術(shù)后炎癥具有良好的效果，可以緩解患者咽部疼痛，減小創(chuàng)面感染發(fā)生率，更好的體現(xiàn)出傳統(tǒng)中醫(yī)的價(jià)值，發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)。建立基于此療法用于減輕扁桃體摘除術(shù)后不良反應(yīng)的中西醫(yī)結(jié)合治療方案具有重要的意義。