距骨骨折術后假性動脈瘤形成1例報告

武勝 黃金星 唐光輝 李加翔 姚書煌

(成都市第二中醫院 四川 成都 610500)

創傷性假性動脈瘤瘤(TraumaticPseudoaneurysm，PA)是作為一種疾病，在血管外科比較常見，在骨科臨床少見，若術后在切口周圍發現，不排除醫源性血管損傷造成，一旦形成不易自然愈合，臨床常易與切口血腫混淆。該病是一種不穩定的血管繼發性病理變化，若發生在肢體的主要動脈，容易發生多種嚴重并發癥，像損傷動脈遠端栓塞缺血、瘤體破裂出血、鄰近神經、周圍組織器官及瘤體所在動脈受壓等，本病一旦確診，應早期選擇手術治療，如延誤診治往往會造成嚴重后果[1-3]。本院收治一名距骨骨折術后發生切口周圍假性動脈瘤破裂病例，現報告如下。

1.病例介紹

患者，青年男性，因“右距骨骨折術后傷口滲血20天，腫脹加重3天”入院。該患者于入院前25天在大連理工大學打籃球時扭傷右足，當即致右足疼痛、活動受限，立即前往大連某醫院就診，拍片檢查后，以“右距骨骨折”住院治療，傷肢腫脹消退后5天行手術切開內固定治療。術后傷口反復滲血，再次給予切口縫合，傷口滲血減少。患者為方便護理，3日前返回家中，發現傷肢腫脹加重，時有足底麻木，昨日前來我院門診換藥，見傷肢切口周圍腫脹加重，于今日再次來我科門診就診，考慮患者傷口血腫形成。門診行縫線拆除，擬行血腫清除過程中，傷口噴射樣出血，立即行傷肢加壓包扎，仍大量滲血，遂行大腿氣囊止血帶止血，急診以“右踝部骨折術后假性動脈瘤形成；失血性休克”收入我科住院治療。入院查：右內踝后方有長約6cm縱形手術痕，縫線部分拆除，切口內噴射樣出血，切口周圍明顯腫脹，局部壓痛及叩痛明顯，未捫及確切骨擦感，右踝關節活動受限。右足肢端血循環及感覺功能尚可。因患者病情危急，本院無血管外科，骨科醫生會診討論分析病情后，初步考慮為脛后動脈損傷導致的假性動脈瘤，目前瘤體破裂，急診行探查、血管修補術。術中見：右內踝后方有長約6cm縱形手術痕，縫線部分拆除，切口周圍明顯腫脹，切口皮緣炎性水腫，切口皮下形成一直徑約4cm囊腔，內有較多血凝塊，并部分血腫機化，脛后動靜脈粘連較重，脛后動脈有長約3mm縱形裂口，脛后靜脈及脛神經連續性存在。術中將術區無菌肥皂液刷洗三遍，生理鹽水沖洗反復沖洗。拆除原手術切口縫線，清除血腫約30g，向近端延長切口約1cm，顯露深層血管神經，仔細分離脛后動靜脈，修剪脛后動脈裂口周圍血管外膜，肝素鹽水沖洗管腔，見管腔內膜光滑，無絮狀物，用7/0顯微縫線縫合裂口。松止血帶見脛后動脈充盈，搏動良好，無明顯漏血。生理鹽水、碘伏水反復沖洗傷口并修剪皮緣及囊腔壁，仔細止血、清點紗布器械無誤后，傷口旁放置引流管一根，縫合切口。無菌敷料包扎，術畢。術中、術后輸紅細胞懸液3u，血漿600ml。術后抗凝，預防感染對癥治療。術后患者恢復良好，2周后踝部小腿創口如期愈合、拆線，術前包塊消退，足底無麻木癥狀。術后3月彩復查脛后動脈血管通暢，無異常信號。

2.討論

對于創傷性假性動脈瘤的診斷，主治醫師需對受傷部位的解剖有清晰的了解，結合詳細的體格檢查及主要臨床表現如局部搏動性腫塊、聽診聞及連續性或收縮性雜音。根據這些臨床資料大多數診斷不難。本病例有脛后動脈周圍骨折的手術病史，瘤體壓力較高，可捫及搏動，臨床可初步判斷。對于診斷不明的病人，可借助超聲檢查及血管造影檢查。彩色多普勒超聲檢查可顯示假性動脈瘤的部位、范圍和動脈壁破損情況，還可以顯示瘤體內的血流情況，其特異性和敏感性可達 100%，對鑒別診斷有重要意義[2]。

假性動脈瘤一經確診應早期手術，其的主要治療原則是爭取切除瘤囊和修復動脈的通道。外科手術治療是對于該病最為有效治療方式，目前常見治療方式其包括：(1)瘤體切開切除，損傷動脈破口修補術；(2)瘤體切除，動脈斷端吻合術；(3)瘤體切除血管移植術，移植血管包括自體靜脈、人造血管等；(4)血管結扎術。治療方式可根據瘤體的部位、血管損傷程度等判斷。目前假性動脈瘤的微創治療有覆膜支架置入治療，經血管假性動脈瘤栓塞療法等治療方法。部分學者認為有一部分假性動脈瘤可以保守治療，對于瘤體長徑小于3cm者，隨著流量減小可形成血栓，最后機化閉塞，血管彩超定期隨訪檢查直至癥狀消失。彩色多普勒超聲引導下壓迫或經皮凝血酶注射治療假性動脈瘤取得良好效果。

醫治本病例的體會，（1）骨折手術結束時因仔細探查切口，積極行止血處理，對動脈損傷因認真修復，靠縫合切口壓迫止血不一定能達到預期效果；（2）術后發現切口出現問題因仔細分析原因，必要時行相關檢查排除；（3）臨床住院醫師外科換藥因密切觀察傷口情況，對于局部血腫因仔細辨別是術后淤血形成的血腫還是有動脈搏動的假性動脈瘤等，不能貿然清創，瘤體破裂搶救不當會發生失血性休克等并發癥；（4）四肢假性動脈瘤破裂時多名醫護人員合作，止血帶止血，建立通道，聯系合血，急診手術治療，有條件血管外科協助手術；（5）術中仔細清除血管外膜外組織，充分顯露，嚴格按血管修補方式治療。近年來醫源性假性動脈瘤發生率上升，應引起臨床骨科的高度重視。