1例絞窄性腸梗阻患者術后死亡的原因分析

毛俊霞

（隴西縣第一人民醫院 甘肅 隴西 748100）

腸梗阻（intestinal obstruction）是臨床上較常見的腹部急診手術之一，它不但可引起腸管本身形態和功能的改變，病情嚴重者易引起全身性生理紊亂。絞窄性腸梗阻（strangulated intestinal obstruction）是伴有腸管血運障礙的腸梗阻。相關研究[1]顯示絞窄性腸梗阻起病急，病情發展迅速，較短時間內可導致穿孔、急性腹膜炎、腸壞死及休克等臨床表現，導致多系統器官功能衰竭[1]。另一項回顧性研究表明：導致急性老年絞窄性腸梗阻患者死亡最主要的原因是感染中毒性休克及多器官功能衰竭，病死率為18.2%[2]。絞窄性腸梗阻患者，挽救生命的關鍵就是急救與手術同步進行。因此，接診病人后凡懷疑或診斷為絞窄性腸梗阻者，立即手術準備，最好在1～2h內行手術救治。現將2018年11月一例急性絞窄性腸梗阻患者急診術后死亡的原因總結如下。

1.病例介紹

患者，女，54歲，因“排便困難10余天，腹痛3天”，于2018年11月26日來院就診，主訴：排便困難，腹部輕度脹痛，自行使用開塞露后癥狀無緩解。既往有“系統性紅斑狼瘡”病史22年，長期口服強的松治療。實驗室檢查和影像學檢查未見異常。未經治療自行離院。2018年11月27日患者自覺腹痛較前加重，再次來我院就診，急診擬“腹痛待查：腸梗阻”收入普通外科病區治療。入住該科患者主訴：腹痛較前加重，為陣發性疼痛，以左下腹部為主，伴惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無排便、排氣。給予解痙藥物后患者不能緩解，呈進行性加重，患者神清、精神差，18時32分測得：P：145次/分，R：25次/分，BP：80/50mmHg；查體：腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腸鳴音1次/分，腹肌度緊張,左中下腹部壓痛。行腹腔穿刺術后抽出血性液體。診斷為：（1）急性彌漫性腹膜炎；（2）絞窄性腸梗阻伴腸壞死；（3）感染性休克。急診剖腹探查。于2017年11月27日21時20分在全麻下行“剖腹探查＋乙狀結腸造瘺術”。麻醉成功后，患者出現心跳驟停，立即心肺復蘇，心跳恢復，后繼續手術探查，術中見：腹腔中混有大量糞便的血性積液約1000ml，乙狀結腸內有大量干結糞便，可見長約5CM裂口，腸管水腫明顯。并行“乙狀結腸部分切除＋降結腸造瘺術”，后反復沖洗腹腔后關腹。術畢，在轉入ICU途中患者生命體征極為不平穩，后家屬要求自動出院，經查患者出院當天死亡。

2.原因分析

2.1 臨床表現不典型

腸梗阻常見臨床癥狀表現為腹痛、腹脹、惡心嘔吐及伴有肛門停止排氣排便；體征表現為腹部彭隆、腸型、壓痛以及腹肌緊張等；實驗室檢查血細胞分析白細胞計數及中性粒細胞常增高，腹部立位攝片檢查可見腸道液氣平面及脹氣腸絆。該患者入院前10天出現排便困難，伴輕度腹脹，再無其它癥狀，來我院就診實驗室檢查除超敏C反應蛋白：19.13mg/L外，血常規、凝血四項未見明顯異常；腹部立位平片也未見異常。由于患者缺乏典型的體征，為臨床診斷和治療帶來困難，延誤最佳治療時機，導致病情惡化。

2.2 病情危重復雜

患者送入手術室時血壓197/117mmHg,心率高達166次/次，待麻醉成功后患者突然出現心臟驟停，立即采取心肺復蘇后，心臟恢復正常節律，手術過程中患者生命體征極不平穩。全身麻醉和手術致血壓進一步下降,促使休克發生或重要臟器遭受缺氧性損害而產生MOF。

2.3 就診時間過晚，延誤治療

2.3.1 該患者10前出現排便困難，由于年齡偏大，生理機能反應較遲鈍，腸梗阻癥狀不夠典型，加之患者相關知識缺乏，就診過晚，延誤治療。

2.3.2 診治醫生趨于保守，非手術治療過程中過長時間的觀察導致病情惡化而加速休克。入院時或轉入外科時病情危重，手術風險較大，醫生及家屬對手術處理都有故慮，錯過手術時機。

2.4 長期使用激素類藥物

該患者患系統性紅斑狼瘡(SLE)22年，長期口服強的松。由于系統性紅斑狼瘡是一種具有系統損害表現的慢性自身免疫性疾病，在治療方案上首選糖皮質激素和免疫抑制劑，雖然使SLE患者預后改善明顯，但同時容易并發感染，現已經成為引起SLE患者病情加重及影響預后的主要因素。

2.5 并發癥的存在

并發癥的存在使手術的風險大大增加，成為手術治療的障礙。該患者，在手術前并發感染性休克，而感染性休克是急性腸梗阻死亡的主要原因之一。

3.討論

早期診斷、及時手術治療是提高急性腸梗阻治愈率、降低并發癥及病死率的關鍵；而急性腸梗阻手術時機的正確選擇，對患者的預后有重要意義[2]。本例患者手術失敗的原因包括：就診時間過晚，錯過搶救時機；患系統性紅斑狼瘡22年，長期服用激素類藥物，是誘發感染的主要因素之一；感染性休克的出現。腸梗阻手術主要是解除腸道梗阻，減少菌群易位帶來的嚴重并發癥。如何判別臨床指征，并選擇最佳的手術時機則成為腸梗阻救治中的關鍵。而在最新指南中多主張先行保守治療，是由于在手術方式上目前還沒有找到一種有效防止腸管粘連的方法，術后可能再次因腸道粘連而發生腸梗阻[3]；但如果患者出現絞窄癥狀及腹部體征加重時，可能以出現感染性休克、嚴重水、電解質紊亂及酸堿失衡等，手術麻醉后再次加重患者病情，容易至術中病情惡化而死亡。作為醫務人員，既要在第一時間根據患者具體情況準確診斷，同時，若一旦診斷明確應及時手術治療。