從“虛-痰-瘀-毒(熱)-風”事件鏈角度論治冠心病

據世界衛生組織預測，到2030年，冠心病(CHD)死亡的人數將增加至2 330萬，將成為人類死亡的首要病因[1]。因此，針對冠心病發病機制的研究是預防、診斷和治療冠心病的關鍵。動脈粥樣硬化(AS)是CHD的主要病理基礎，AS易損斑塊破裂引起急性冠脈綜合征(ACS)是CHD導致死亡的最主要原因。目前AS的發病機制尚不明確，隨著醫學的發展，產生了多種學說，如：脂源性學說、血栓形成和血小板聚集學說、內皮損傷反應學說、血管平滑肌細胞克隆學說、氧化應激學說、免疫反應學說、慢性炎癥學說等。這些學說也給了中醫學以新的啟發，宮麗鴻教授根據多年臨床經驗，并以前人理論為基石，結合西醫學的“心血管事件鏈(心血管危險)”概念，即：高血壓、高血脂、高血糖等高危因素→血管內皮損傷→AS斑塊形成→心肌缺血或心絞痛→AS破裂→急性心血管事件(心肌梗死、心力衰竭、死亡)，提出了中醫學心血管事件鏈假說：“虛-痰-瘀-毒(熱)-風”，是用中醫理論創新性解釋了冠心病的發生與發展。

1 虛-痰-瘀-毒(熱)-風理論

1.1 “虛”為冠心病的發病基礎 CHD病人多為中老年人，其先天稟賦不足或年老體虛，臟腑功能失調，或感受外邪，或飲食不當，或情志失調，或勞逸過度引起本病。臨床表現為胸悶不舒、乏力、心悸、短氣、面色淡，脈細弱或結、代。何裕民等[2]對體質進行了聚類研究，結果發現虛弱型體質是最為常見、最為基本的病理性體質類型，并進一步分析出虛弱體質與偏寒型、偏濕型、偏瘀遲型均呈顯著正相關。這一體質研究為 “虛”向 “痰、瘀”發展提供了科學基礎。

《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”。《諸病源候論》提出：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發，上沖胸間則胸痹。”《金匱要略》中提出“陽微陰弦”，是對本“虛”的進一步總結。明清時代，諸多醫家逐步明確引起冠心病的主要原因是臟腑虛弱，即為五臟之氣血陰陽虧虛。正如《景岳全書》中所說：“氣血虛寒，不能營養心脾者，最多心腹痛證，然必以積勞積損及憂思不遂者，乃有此病，或心、脾、肝、腎氣血本虛，而偶犯勞傷，或偶犯寒氣及飲食不調者，亦有此證。”

近現代醫家也多從臟腑虛弱角度論治冠心病，如劉志明認為腎虛是冠心病的發病基礎[3]；陳志勇[4]主張從肝失疏泄論治胸痹；鄧鐵濤在臨床上運用調脾護心、補氣除痰法治療冠心病[5]；楊關林針對脾虛痰瘀的病機特點，創立了益氣化痰、活血化瘀治法[6]；王中男著眼于調肺氣、通血脈治療冠心病[7]；于睿治療胸痹時本著“標本緩急，虛實補瀉”原則，著重溫補心陽[8]。

1.2 “痰-瘀-毒(熱)”為冠心病的發病條件 年老脾胃虛弱、嗜食肥甘厚味或情志失調，可影響脾胃運化功能，水濕津液停滯則生痰濁。現代醫學對冠心病發病機制的研究均強調：高脂血癥是CHD的高危因素。高脂血癥在中醫學中屬于痰濁、痰瘀的范疇。痰濁日久、年老腎虛或情志內傷(肝失疏泄)等，可致氣血運行不暢，瘀血內生，阻滯心脈。研究表明，長時間的高脂血癥會導致以血黏度升高、血小板聚集為特征的血瘀病變，而血黏度升高和血小板聚集可導致冠心病[9-10]。此時臨床表現為胸痛痛有定處、舌下靜脈曲張、舌質紫暗或有瘀斑、瘀點、脈澀或結代等。

隨著病程進一步發展，臨床表現為心絞痛劇烈、疼痛持續時間長、舌質紫絳或舌苔厚膩、脈弦滑或弦緊而數等。此時病機為痰濁與瘀血相互影響，不能排出，交結蓄積，日久可化生為毒(熱)。正如《素問·五常政大論》曰：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也。”《諸病源候論》云：“因邪迫于陽氣，不得宣暢，壅瘀生熱。”《醫方考》謂：“風痰者，濕土生痰，痰生熱，熱生風也。”所以對于痰濁和瘀血長時間蓄積而成者，稱之為毒(熱)。現代研究表明，血黏度升高引起的血液流變學改變會增加血管壁承受的應力和應變，造成血管內皮損傷，促使血管細胞黏附分子的表達過多，血小板黏附聚集于血管內皮，并釋放纖溶酶原、纖維蛋白原及白細胞介素8等趨化因子，促進冠心病局部斑塊的炎癥反應的發生[11-12]。Madpd等[13]研究也發現，冠心病局部斑塊的溫度比周圍正常血管更高，溫度升高與巨噬細胞數量上升緊密相關。AS斑塊發生的炎癥反應與毒(熱)之邪具有一致性。痰濁與瘀血二者相互交結阻于心脈，轉變為毒(熱)邪，也就是AS斑塊。

1.3 “風”為AS斑塊的“不穩定性” “毒(熱)邪”積久可生“風”，“風”有“善行而數變”之性，運用取類比象法，類似于急性冠脈綜合征的多樣臨床表現：發作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂放射，呈間斷性或持續性等。李玉峰等[14-16]從“絡風內動”假說論治冠心病，王顯等[16-18]采用冠狀動脈造影、血管內超聲(IVUS)等影像學方法，結合檢測病人血清炎癥標志物，探討“風”與AS斑塊“不穩定性”的相關性，結果顯示屬于“絡風內動”證組病人的冠狀動脈狹窄程度嚴重、AS斑塊多為不穩定的“軟斑塊”；IVUS提示“絡風內動”證組病人AS斑塊與不穩定斑塊具有一致性；“絡風內動”證組病人AS斑塊破裂的炎癥反應機制，可能與血漿中超敏C反應蛋白、CD40L和血漿基質金屬蛋白酶(MMP)-2水平的升高刺激妊娠相關蛋白(PPAP)-A的表達有關，上述炎癥因子可引起斑塊的“不穩定性”，直接證實了斑塊的“不穩定性”與“風”相關。其研究結果為“風”引動AS斑塊破裂創新性理論提供了一定的病理生理基礎和科學內涵，為繼續深入研究中醫心血管事件鏈假說提供了新的思路與方法。

2 搜風祛痰法治療冠心病

依據“虛-痰-瘀-毒(熱)-風”假說，宮麗鴻教授自擬穩斑湯加減應用，以搜風祛痰、活血化瘀之法治療冠心病，臨床療效顯著。穩斑湯組成：全蝎5 g，蜈蚣1條，地龍15 g，陳皮15 g，半夏15 g，白術15 g，水蛭15 g，生甘草10 g。此方重用全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭四味蟲藥，以搜風止痙、通絡止痛。陳皮、半夏、白術三味合用，以益氣健脾，祛痰化濁，健中焦以復脾胃運化，生甘草可以補脾益氣、清熱解毒、調和諸藥。

大量實驗研究[19-28]從血漿炎癥標志物水平表明，穩斑湯可以有效抑制血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)導致的內皮細胞損傷，通過減少誘導型一氧化氮合酶(iNOS)mRNA、血凝集素樣氧化低密度脂蛋白受體(LOX-1)mRNA、內皮素-1(ET-1)mRNA及核轉錄因子(NF-κB)mRNA的表達，抑制AngⅡ導致的血管內皮損傷，明顯地改善血管內皮功能，還可以通過升高血紅素氧合酶(HO)-1、熱休克蛋白(HSP)-70、過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAP)γ的表達水平，上調Beclin-1、Bcl-2、LC3和Bcl-2 mRNA的表達水平，降低TLR4mRNA、Bax表達水平，從而抑制動脈粥樣硬化的炎癥反應及免疫反應的發生，有效地防止動脈粥樣硬化的發展，為搜風祛痰法提供了理論依據及病理基礎。

3 小結與展望

宮麗鴻教授提出的中醫心血管事件鏈“虛-痰-瘀-毒(熱)-風”假說，通過現代醫學實驗研究與臨床研究，表明與冠心病發病機制炎癥反應學說具有一致性，在上述理論指導下，以“搜風祛痰”為治則治法，自擬穩斑湯，從現代醫學角度，通過實驗研究，驗證了療效，為中醫藥治療冠心病提供了新理論。中醫學講究理、發、方、藥四位一體，未來將深入探討“虛-痰-瘀-毒(熱)-風”理論的炎癥機制，進一步完善“虛-痰-瘀-毒(熱)-風”假說之理、法、方、藥。現代醫學對于冠心病的診斷與治療雖然已經取得突破性的進展，經皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈旁路移植術日益成熟，但是急性冠脈綜合征依然是世界上人類死亡的首要病因。對于AS斑塊穩定性、逆轉性的追求依然是臨床工作者不斷奮斗的目標。積極探討冠心病的中醫藥治療仍有重大的意義。