120例高血壓幕上腦出血病人個體化治療方案分析

高血壓幕上腦出血是一種常見的神經科疾病，具有病發突然、病情發展迅速等特點，具有較高的致殘、致死風險[1]。隨著人們生活水平的改善，慢性心腦血管疾病發生率呈逐漸增長趨勢，導致高血壓幕上腦出血病發率不斷增加，病發年齡趨于年輕化[2]。臨床治療高血壓幕上腦出血主要采用手術治療、保守治療兩種方法，保守治療能從一定程度上緩解臨床癥狀，延緩病情發展，但療效欠佳；手術治療通過合理的手術能將腦內血腫清除，降低出血引起的繼發性損害，達到徹底止血目的，降低顱內壓，挽救病人生命[3-4]。小骨窗開顱血腫清除術、大骨瓣開顱血腫清除合并去骨瓣減壓術、微創鉆孔引流術、軟通道血腫穿刺引流術及神經內鏡下血腫清除術等作為臨床常用手術方式，均能達到治療效果，但不同術式適應證、療效存在差異，且臨床醫學對不同術式的選取、適應性、時機尚無統一標準[5-6]。本研究對不同治療方式的高血壓幕上腦出血病人的療效進行對比分析，總結高血壓腦出血的臨床治療經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2014年3月—2017年2月收治的120例高血壓幕上腦出血病人進行回顧性分析。將保守治療的40例病人納入對照組，鉆孔引流術治療的30例病人納入鉆孔組，開顱血腫清除并去骨瓣減壓術治療的50例病人納入開顱組。對照組：男23例，女17例；年齡40～70(56.3±10.2)歲；高血壓病史3～18(11.3±2.2)年；血腫量20～30 mL。鉆孔組：男18例，女12例；年齡42～75(56.8±10.5)歲；高血壓病史2～18(11.1±2.3)年；血腫量30～100 mL。開顱組：男27例，女23例；年齡40～73(56.5±10.4)歲；高血壓病史3～16(10.9±2.0)年；血腫量30～100 mL。3組病人在性別、年齡、高血壓病史方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 ①所有病人入院接受治療時均經顱腦CT檢測確診為幕上基底節區、丘腦區、腦葉處血腫，病發至就診時間<72 h；②無凝血功能障礙、臟器器質性病變，肝腎功能正常，能耐受手術麻醉；③高血壓病史明確；④臨床資料完整者。

1.2.2 排除標準 ①入院診治時發生晚期腦疝，或早期腦疝病人經甘露醇治療顯示無好轉；②外傷性腦出血、腦干出血；③存在凝血、纖溶系統功能障礙；④腦動脈瘤破裂與腦血管畸形引起出血。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用保守治療，入院后給予病人適量甘露醇(華潤雙鶴藥業股份有限公司生產，國藥準字H11020861)、呋塞米(天津金耀藥業股份有限公司生產，國藥準字H12020527)等脫水劑治療，治療過程中定期行頭顱CT復查，對血腫吸收、腦水腫程度進行監測，根據CT結果對脫水劑用量進行調整，嚴密觀察病人意識狀態、神經功能；若腦水腫加重且無法緩解時，可于全身麻醉條件下行去骨板減壓術治療，隨訪6個月。詳見圖1～圖3。

圖1發病第1天頭顱CT圖2發病第14天頭顱CT圖3發病第21天頭顱CT

1.3.2 鉆孔組 采用鉆孔引流術治療，根據CT結果對血腫最大層面進行定位，標記穿刺點，常規清潔、消毒視野并鋪巾，取仰臥位，行局部麻醉，在頭皮處做3 cm縱切口，在穿刺點用錐顱鉆孔并將硬腦膜刺破，固定頭皮，將錐顱器拔出；參照預定方向、深度用腦穿針穿刺，將引流管置入并拔除導針，輕輕抽吸血腫，尾部與閉式引流裝置連接；若病人引流不暢可經引流管將(2～4)×104U尿激酶注入，8～12 h 1次；依據引流管的血腫引流量、頭顱CT檢測血腫變化對尿激酶使用次數、劑量進行調整。術后行顱腦CT動態掃描，在腦內血腫消失或顯著減少時，夾閉引流管24 h后未發生異常，將引流管拔除，隨訪6個月。詳見圖4～圖6。

圖4術前頭顱CT圖5術后第1天頭顱CT圖6術后第3天頭顱CT

1.3.3 開顱組 開顱組病人采用開顱血腫清除并去骨瓣減壓術治療，病人取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，在額、顳、頂部行15～25 cm弧形切口，根據標準大骨瓣要求進行劃線，保證骨瓣面積超過10 cm×10 cm。于顳葉皮層實施造瘺或將解剖側裂，由島葉進至基底節區，行腦壓板牽拉，于顯微鏡下實施血腫清除，從外至內，由淺至深，探查各個方向。隨著血腫不斷清除，能發現開始顯著膨脹的腦組織張力降低，脈搏動逐漸恢復。術后在血腫殘腔常規留置引流管引流，將硬腦膜擴大減張縫合或完全敞開，不縫合顳肌筋膜，去除骨瓣達到充分減壓，常規關顱。術后定期行頭顱CT復查，適當給予脫水劑治療，隨訪6個月。詳見圖7～圖9。

圖7 術前頭顱CT 圖8 術后第7天頭顱CT 圖9 術后第14天頭顱CT

1.3.4 術后處理 鉆孔組、開顱組病人術后嚴密監測生命體征，密切監測兩組病人顱內壓，定期行顱腦CT復查，給予病人甘露醇、呋塞米等藥物控制血壓平穩，加強氣道管理，并給予病人適量抗生素治療，預防感染；維持水電解質平衡，強化營養治療。

1.4 觀察指標 比較3組病人術后住院時間、并發癥發生率及預后，同時比較鉆孔組、開顱組手術時間、術內出血量。①并發癥：包括再出血、肺部感染、水電解質紊亂等。②預后：采用格拉斯哥預后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)對病人術后近期療效進行判定[7]。5分：恢復良好，病人能正常生活，伴有輕度殘疾；4分：輕度殘疾，病人能獨立生活，可于保護下工作；3分：重度殘疾，病人意識清醒，但日常生活需他人照顧；2分：植物生存；1分：死亡。

2 結 果

2.1 各組住院時間比較 對照組病人住院時間為(23.5±7.5)d，鉆孔組病人住院時間為(16.7±4.8)d，開顱組病人住院時間對(21.3±3.7)d。對照組病人住院時間長于鉆孔組、開顱組，且開顱組長于鉆孔組，差異有統計學意義(F=13.686，P=0.000)。

2.2 各組并發癥發生率比較 對照組再出血、肺部感染、水電解質紊亂發生率均高于鉆孔組、開顱組，差異均有統計學意義(P<0.05)；鉆孔組再出血、肺部感染、水電解質紊亂發生率與開顱組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組病人并發癥發生率比較 例(%)

2.3 各組病人預后效果比較 隨訪6個月發現，對照組預后效果差于鉆孔組、開顱組，差異有統計學意義(P<0.05)；鉆孔組預后效果與開顱組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 各組病人預后效果比較 例(%)

2.4 鉆孔組、開顱組手術時間、術內出血量比較 鉆孔組手術時間、術內出血量均優于開顱組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 鉆孔組、開顱組病人手術指標比較(±s)

3 討 論

腦出血的內科保守治療措施主要為監測顱內壓變化、積極控制血壓、防治并發癥、營養神經等內容，同時維持呼吸系統、血液循環系統穩定。治療期間監測血糖，積極控制血糖與凝血功能障礙，能促進血凝塊吸收[8]。腦出血后病人生理、病理易發生改變產生腦水腫，造成局限性壓力升高，引發廣泛性腦水腫，形成腦疝。因此，及時降低顱內壓，緩解腦缺血，減輕腦水腫是保守治療的關鍵。甘露醇、呋塞米等作為常見脫水劑，循證醫學證實甘露醇能使顱內壓快速降低，療效明確；但過早或不恰當運用甘露醇易在降低顱內壓時減少血腫壓迫出血點，造成出血量增加，增大血腫；甘露醇能由血管破口進至血腫、組織間隙，使組織間水腫加重；且大劑量甘露醇能引起心臟、腎臟負擔加重，損害腎功能，應避免盲目應用[9-10]。

湯德剛等[11]研究發現，針對血腫量超過30 mL，意識分級為Ⅰ～Ⅱ級的高血壓幕上腦出血病人經手術治療能有效減少死亡風險。開顱血腫清除去骨瓣減壓術能通過腦表面自然縫隙Sylvian裂預防皮層造瘺損傷，充分暴露血腫，能在直視條件下徹底清除血腫與液化壞死腦組織，并能較為徹底地清除血腫；術內將側裂池打開，引流腦脊液，能充分降低顱內壓，增加手術操作空間；同時由島葉皮層進至基底節區，能避免損害額顳葉皮層，將血腫及血腫引起的壓力徹底解決，阻斷腦出血后病理、生理改變，但術內行全身麻醉，開顱創傷大，術內出血多，易損害腦組織，加重腦水腫，引起功能紊亂[12-13]。鉆孔引流定位簡便，手術時間短，手術創傷小，無需全身麻醉，能嚴格控制血腫范圍，減輕腦組織損傷；術內注入尿激酶能促進血凝塊溶解，便于引流，穩定型與密閉性好，再出血、感染發生風險較小；但鉆孔引流易出現血腫清除不徹底、引流不足情況，無法一次性清除血腫，單管引流易發生堵塞，減壓效果較差，增加術后感染、再出血等發生風險[14-15]。本研究結果顯示，對照組血腫吸收時間、住院時間、并發癥發生率均高于鉆孔組、開顱組，預后效果差于鉆孔組、開顱組；提示采用鉆孔引流、開顱血腫清除并去骨瓣減壓術均能縮短血腫吸收時間與住院時間，減少并發癥發生，促進病人康復。鉆孔組血腫吸收時間、住院時間、手術時間、術內出血量均少于開顱組，但兩組并發癥發生率、預后效果比較差異無統計學意義，提示采用鉆孔引流、開顱減壓術均能減少并發癥，利于預后；而鉆孔引流手術時間短，術內出血量少，能減輕神經功能損傷，利于病人恢復。鉆孔組、開顱組病人術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，分析原因可能為鉆孔引流、開顱清除并去骨瓣減壓術均能有效提高血腫清除量，減少血腫壓迫時間，減輕腦組織損傷，降低術后并發癥發生風險；同時所選取對象均無嚴重腦疝發生，病人術后積極監測生命體征、顱內壓，術后及時控制血壓平穩，維持水電解質平衡，合理應用抗生素、強化營養治療及加強氣道管理等，能減少并發癥。但本研究存在一定不足，研究樣本較少，觀察時間較短，未對3組病人遠期療效、并發癥進行觀察，由于采取回顧性研究，造成樣本選取存在一定偏倚性，且未對大量腦出血進一步分組觀察，研究結果缺乏一定說服力，今后可通過增加樣本量、延長觀察時間，采取前瞻性研究方式，細化分組方式，增加研究結果可靠性。

綜上所述，針對血腫量小于30 mL病人采用保守治療能在達到治療效果時，減少手術治療帶來的機體損傷，預防腦組織損害；針對血腫量超過30 mL、腦疝病人，實施鉆孔引流、開顱減壓術治療效果確切，鉆孔引流手術時間短、術內出血量少、創傷小，利于術后恢復；但開顱減壓術能充分降低顱內壓，徹底清除血腫。因此在臨床治療中可根據高血壓幕上腦出血病人出血量選取個體化治療方案，減少機體損傷，促進預后。