下肢神經阻滯對全膝關節置換術后鎮痛效果的研究進展

黃光梅

（貴港市人民醫院 廣西 貴港 537100）

1.全膝關節術后疼痛機制

人類為直立行走的靈長目動物，基于人類關節的構造,人體膝關節承受的應力遠遠高于其它部位。盡管在半月板和關節軟骨的作用下,股骨與脛骨的接觸面積增大,因而減少了單位面積的受力,但是膝關節的磨損速度依舊非常快。當病情進入終末期,患者膝關節軟骨磨損嚴重,常常因為疼痛無法正常活動，導致生活質量下降,喪失行動能力。因此有效的術后鎮痛不僅可以縮減住院時間，還可以促進患者早期的功能鍛煉。隨著下肢神經阻滯技術的日益成熟，可為膝關節置換術后的患者提供良好的疼痛管理，并顯著的降低阿片類藥物的使用[1]。

全膝關節置換術中對膝關節周圍的骨組織、軟骨組織，以及周圍軟組織等會造成一定的損傷。當膝關節受到創傷后，其周圍的神經末梢會接收到信號刺激，疼痛信號通過“后角神經元——脊髓背角——丘腦——丘腦皮質束——中央后回感覺區”通路傳導后，使人體產生疼痛反應[2]。

2.膝關節周圍神經分布

根據一系列的解剖學研究及探索發現，股神經和坐骨神經主要支配著膝關節皮膚及關節內神經。患者在臨床治療中采用下肢神經阻滯鎮痛時，其神經解剖學的定位決定了患者的感覺阻滯和運動阻滯，因此不同的患者在存在個體差異的情況下，其神經大小和神經支配范圍也不盡相同[3]。

3.常用的下肢神經阻滯技術及其優缺點

3.1 腰叢神經阻滯

腰叢神經對膝關節的神經支配包括了膝關節的內外側及正前方，因此與股神經阻滯相比較，覆蓋面更加廣泛，鎮痛效果更好。因此在臨床上對腰叢神經麻醉的選擇應該慎重，避免出現硬膜外麻醉和全脊髓麻醉等風險[4]。

3.2 坐骨神經阻滯

坐骨神經主要支配膝關節的后方，通常采用近端法，遠端法及脛神經阻滯。近端法因穿刺位置較高，坐骨神經相對較粗，位置較深，不利于操作。遠端法一般在腘窩處阻滯，位置較淺表，易于操作，并且減輕患者在阻滯期間的不適，因而較為常用[11]。也有研究發現股神經聯合坐骨神經阻滯可改善TKA術后疼痛評分以及減少阿片類藥物的使用量[14]。但因為坐骨神經為混合性神經，所以臨床醫生需要平衡神經阻滯后患者獲得的收益和下肢肌力運動功能的損失[5]。

3.3 收肌管阻滯(ACB)

收肌管（hunter管）位于大腿中段1/3處，是一個斷面呈三角形。受肌管阻滯主要為隱神經阻滯，從而達到膝關節術后的鎮痛效果。正由于其解剖結構，所以對股四頭肌肌力影響較小，但其股神經的運動神經并不會受到影響[16]。目前很多臨床研究證實ACB在術后早期康復的積極影響，因而對于TKA術后鎮痛，收肌管阻滯要顯著優于前三種神經阻滯[6]。

4.相關并發癥

下肢神經阻滯的主要并發癥有硬膜外周隙阻滯，蛛網膜下腔阻滯，全脊麻，刺傷右腎，神經損傷以及局麻藥毒性損傷等。近年來隨著超聲聯合神經刺激儀的應用為精確麻醉提供了技術保障，減少了局麻藥的用量，血管神經損傷的幾率減少，大大降低了神經阻滯的風險，但也不能完全避免并發癥。而對于TKA術后的患者，由于神經阻滯(尤其是股神經阻滯)而引起術后摔倒引起了廣泛關注。多數比較嚴重的后果及并發癥，都是由術后摔倒而導致的,如嚴重的軟組織損傷、假體周圍及身體其他部位骨折、患者內科疾病的發作等。因此，關于TKA術后摔倒的預防就顯得極為重要[7]。

5.小結

隨著人工膝關節置換術的成功率的提高，人們對術后康復的要求也與日俱增。下肢神經阻滯用于TKA術后鎮痛的效果明顯，較傳統的安慰劑或者硬膜外鎮痛、自控靜脈鎮痛具有更好的鎮痛效果。但股神經阻滯可引起股四頭肌肌力減弱，對患者術后早期恢復產生不利影響，因而收肌管阻滯為主的多模式鎮痛是目前TKA術后較好的鎮痛方式。然而，收肌管阻滯的最佳位點以及最佳給藥濃度還需要進一步的研究。