食管癌胸腔鏡Ivor-Lewis手術20例報告

邵愛中 任正兵 丁國文 唐巍峰 朱靜峰 劉超 龍濤 李爽

（江蘇大學附屬人民醫院鎮江市第一人民醫院心胸外科 江蘇鎮江 212002）

在我國，食管癌的發病率及病死率位居前列。食管癌的手術方式由傳統的左胸手術逐步發展為經胸經腹右胸吻合及經胸腹頸左頸部吻合手術，隨著電視胸腔鏡手術的推廣，食管癌胸腔鏡手術迅速開展。現將本院2017年3月－2019年5月開展的20例胸腔鏡Ivor-lewis（微創食管癌根治術）手術的資料進行總結。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共20例，其中男性15例，女性5例，年齡52～75歲，平均65歲。胃鏡病理明確為食管鱗癌或者高級別上皮內瘤變，術前CT及上消化道鋇餐腫瘤均位于隆突下方，并可R0切除，術前檢查均排除遠處轉移，無心肺功能不全等基礎疾病。

1.2 方法

麻醉行雙腔氣管插管，深靜脈穿刺，靜吸復合全身麻醉。手術先取仰臥位（頭高足低，左側抬高），行腹部手術。手術切口參照腹腔鏡胃癌手術[1]，完整保留胃網膜血管弓，超聲刀離斷大網膜、胃短動脈及賁門旁血管，胃左動脈骨骼化，用Hem-OLock夾閉后離斷，并清掃淋巴結。于幽門上方約3cm處將胃右動脈縫扎后離斷。其中16例于腔鏡下用Echelon 60a直線切割閉合器制作部分管狀胃，殘端用3-0魚骨線連續縫合加固。其余4例經腹部切口直視下制作部分管狀胃，并用4-0微蕎線間斷加固。

再改體位為左側俯臥位，在張仁泉等人[2]的手術基礎上結合本院的實際情況進行調整。腋中線第7肋間穿刺置入10mm Trocar作為觀察孔，腋前線第3肋間置入12mm Trocar作為主操作孔，腋前線第3肋間及肩胛下角線第5肋間置入5mm作為輔助操作孔，先探查腫瘤情況，確定腫瘤可完整切除。奇靜脈弓用Hem-O-Lock夾閉后離斷，沿右側迷走神經解剖右側喉返神經，并清掃附近淋巴結。游離胸腔鏡食管，行全系膜切除，將食管游離至腫瘤上方，距腫瘤5cm以上作為切緣，并清掃食管旁、隆突下、左側喉返神經旁淋巴結。將腋前線第5肋間切口延長至4～12cm，經食管裂孔將胃拉至胸腔，于胸腔內用Echelon 60a完成管狀胃的制作，設計好吻合口位置后用21/25mm管狀吻合器行食管胃端側吻合，殘端用Echelon 60a閉合。吻合口及殘端用3-0微蕎間斷加固。術閉常規放置引流管、胃管。

2.結果

手術時間229～480min，平均390min；術中出血量50-400ml，平均133ml；術后前三天引流量420～1130ml，術后留置胃管時間7天，平均清掃淋巴結13枚，陽性率4.81%。術后并發吻合口瘺2例，術后無高熱、寒戰等表現，行消化道碘水造影及胃鏡檢查時發現，保守治療后檢查胃鏡自愈后出院。幽門梗阻2例，消化道碘水造影見幽門排空障礙，禁食并放置空腸營養管行腸內營養支持后自愈。

術后病理TNM分期為0期3例，IB期4例，ⅡA期2例，ⅡB期7例，ⅢA期1例，ⅢB期3例，Ⅱ期及Ⅲ期患者術后均行術后放/化療等抗腫瘤治療。術后隨訪1月～2年，無死亡病例，無遠處轉移，無吻合口狹窄等并發癥發生。

3.討論

食管癌的手術方式經歷了左胸到右胸的發展，隨著腔鏡技術的發展，食管癌的胸腔鏡手術也隨之興起。相比較于胸腹腔鏡經胸腹食管胃左頸部吻合，胸腔內吻合術后生活質量較高，對吞咽功能的影響小，聲音嘶啞的發生率低[3]。本組手術后無肺部感染或肺不張的發生，除胸腹部微創手術后，對呼吸、咳嗽等功能影響小，切口疼痛輕，利于患者術后早期下床活動，有助于咳嗽、咳痰，減少甚至避免肺部并發癥的發生。

本組結果提示總的并發癥發生率為20%（4/20），比開放手術要高，與病例數量少，早期手術技術不熟練相關，技術成熟后對于胸腔較長而胃容積較小的病例，制作管狀胃時采取腹部輔助小切口，充分利用胃的長度，避免過度牽拉管狀胃，導致幽門機械性梗阻。術中放置空腸營養管困難，為減少腸梗阻的發生，均未行空腸造瘺，術后全靜脈營養，發生并發癥時DSA或胃鏡下放置空腸營養管行腸內營養支持。

本組平均手術時間長，實際操作當中游離腫瘤及制作管狀胃的時間與開放手術相當，但腔鏡下閉合口及吻合口的加固需要花費較長的時間。當吻合口位于右胸頂時，吻合及加固難度較大，此時取腋前線第3肋間2cm輔助切口，經此切口輔助吻合及加固。本組平均清掃淋巴結數量為13.5枚，比Decker G[4]等人報道的少，主要原因為手術適應癥控制嚴格，術前cTNM分期為Ⅲ期者均不建議行腔鏡Ivor-Lewis手術。

綜上所述，對于食管中下段癌的病例，胸腔鏡Ivor-Lewis手術具有明顯的微創優勢,既能夠達到徹底切除腫瘤及清掃淋巴結的手術效果,又能減輕患者手術創傷、提高術后生活質量。手術安全可靠，短期隨訪效果滿意。