指南指導下慢性創面診療的實踐與意義

韓春茂 余美榮

從實踐中總結出的經驗是人類的共同財富。在臨床診療實踐中，人們通過不斷總結經驗教訓，尤其是通過隨機對照研究得出寶貴的經驗，并通過討論制定出疾病的診療規律，這些規律被稱作為指導意見、專家共識、指南、指導（本文泛稱指南）。隨著慢性創面的不斷增多，2004年浙江大學醫學院附屬第二醫院燒傷科最早在國內成立了創面治療中心[1]。筆者團隊就指南指導下慢性創面診療的實踐、局限性和挑戰性，以及社區慢性創面規范化診療工作的開展等方面作一淺淡，旨在為臨床慢性創面診療提供參考。

1 指南具有廣泛的指導作用

2004年，浙江大學醫學院附屬第二醫院燒傷科在燒傷患者減少而慢性創面患者增多的情況下，開設了創面治療中心。當時筆者團隊為提升診療水平，“請進來、走出去”，邀請美國的創面治療專家與中國臺灣地區的創面治療專家來本科作講座，去美國參加慢性創面診療學習班。2008年在付小兵院士的指導下，筆者團隊主要負責完成了《慢性傷口診療指導建議》[2]。團隊成員反復解讀學習這一指南，并制定了糖尿病足潰瘍和靜脈性潰瘍這兩種疾病的臨床路徑。英國慢性創面專家Mani教授[3-5]指出，靜脈性潰瘍的一線治療是壓力治療，且在各種國內外慢性創面診治指南中壓力治療也是靜脈性潰瘍的A級推薦。然而，在臨床實踐中也存在這樣的現象，由于患者的治療依從性問題、醫師對靜脈性潰瘍的認識不足，患者植皮手術后不能夠堅持壓力治療，出現短期內潰瘍復發。且筆者團隊發現，大多數慢性創面診療指南的A級推薦內容基本是相似的。也就是說，指南具有廣泛的指導作用。

2 指南的實踐需要結合實際情況

慢性創面診療指南雖然具有廣泛的指導意義，然而由于不同地區和醫療機構體系存在差異，臨床實踐中需要結合實際情況進行修正。例如，各家醫療機構對慢性創面診療應建立符合本單位實際的臨床路徑。除此以外，針對慢性創面診療指南中B級或C級推薦，各家醫療機構還應根據當地的醫療條件和制度進行調整。例如，指南中指出某種敷料對某種慢性創面效果較好，然而醫院甚至是整個地區的醫療機構都沒有引進這種敷料，那么可以選擇功能類似的敷料替代。又例如，醫院沒有測定踝肱指數（ABI）的設備，不能檢測下肢潰瘍尤其是糖尿病足潰瘍和靜脈性潰瘍患者下肢血供情況，那么應該盡量想辦法引進這種設備，而不是盲目地在病因診斷不明的情況下開展治療。這正如董煒等[6]強調的要合理進行致病原因的檢查、診療和鑒別診斷；付小兵院士[7]也提出要構建一個中國特色慢性創面治療學科體系。這就要求各級醫療機構和醫務人員積極想辦法，在爭取政策資源的同時，培養人才，結合實際情況盡量參照指南要求，開展慢性創面診療工作。

3 指南的局限性和挑戰性

由于參考的文獻、語言和時間不同，國內外不同地區制定的慢性創面診療指南也存在一定的局限性。因此，每隔一段時間指南也要更新。筆者團隊在付小兵院士的指導下，推出了《中國創面診療指南（2015版）》。該指南為各級醫院尤其是基層醫院慢性創面的診療提供了更多的選擇性。值得一提的是，在糖尿病足潰瘍及其他慢性創面方面，中醫治療的效果有時不低于西醫治療。《中國創面診療指南》中提到了我國中醫外科在慢性創面診療實踐的經驗總結和指南推薦，尤其值得臨床參考。同時，國內外不同地區制定的慢性創面診療的差異也反映了國內在慢性創面診療上存在諸多不足。國內多數慢性創面診療指南中，A級推薦最多占1/3，多數為B級和C級推薦。而最新的GRADE指南分級體系更多地考慮了指南證據的可靠性和醫務人員與患者的意見，只分出了“強推薦、弱推薦和不推薦”或“推薦、可推薦和不推薦”3種。國內的指南均存在弱強度的推薦診療方法，這正是國內臨床慢性創面診療實踐的挑戰。國內學者應該著眼于實際情況，選擇幾個推薦強度弱或甚至還沒有推出指南的領域，開展高質量的隨機對照研究，爭取為今后指南的制定提供有利證據。且從國際慢性創面診療指南中可以看出，國內在慢性創面診療領域內提供的隨機對照研究證據還遠遠不足，國內同行應多多努力，今后在國際舞臺有更多的發言權。

4 指南的意義

指南主要是針對具體臨床實踐技術制定的，也就是規范臨床實踐。指南的初心就是同質化診療并不斷提高診療質量。盡管由于各種原因，國際上難以做到對同一種疾病采取同質化診療，但是各個學科都在不斷努力中。慢性創面診療目前還處于學科體系建設過程中，因此慢性創面診療指南的意義不僅僅是要規范臨床實踐，更是要創新。

近年來，我國一直與歐洲創面學會保持不斷交流狀態，發現各國都存在不同的難題，也有不同的研究進展。目前，我國慢性創面發生率和復發率居高不下。涉及創面修復的學科主要包括燒傷科/整形科、骨科、血管外科、中醫科、內分泌科和護理等。由于國內不同地域、不同學科人才以及臨床經驗尚欠缺，關于慢性創面診療的指南還有待于進一步規范。對于燒傷患者尤其是大面積燒傷患者的處理鍛煉了醫生對患者整體觀的把握，因此，燒傷科醫生轉型做慢性創面診療專業醫師相對比較合適。然而，“慢性創面”作為慢性病的一種合并癥，有疾病本身的病因學特點，需要燒傷科醫生不斷學習，并向其他專科醫生請教該疾病的基本處理原則，如血糖的處理等；另外，燒傷科還往往需要與其他學科協作，同時處理慢性創面與其他專科疾病，那么做好“重時”與“輕時”病種的優先處理順序顯得尤為重要。除了少數需要立即處理的急診情況外，慢性創面多數可在門診處理。慢性創面治療的重點一是鑒別主要病因；二是制定治療方案；三是循序漸進的患者教育，提高患者治療的依從性，醫患合作，從而使治療效果最大化。各科醫護人員在處理慢性創面時，不能只顧本學科的眼前利益，要擴大視野，從患者角度出發，多學科共同協作處理，以真正實現指南的價值。對于主要病因明確不需要手術處理的慢性創面患者，尤其是高齡患者，更多地是需要在社區醫院解決日常換藥問題。

5 指南指導下的社區慢性創面診療

根據國家衛生健康委員會的政策規定，高血壓、糖尿病等慢性病管理已列入社區診療服務的主要范疇，慢性創面是糖尿病等慢性病常見的一種并發癥。多數病因診斷明確的慢性創面患者，由于高齡、行動不便等原因，尤其希望能享受到上門及社區的換藥治療。隨著現代創面敷料的不斷研發，慢性創面的換藥更簡單、有效，社區醫院已具備上門治療的技術條件。荷蘭的一家創面換藥公司通過互聯網平臺召集專科護士進行上門換藥，已取得了良好的經濟和社會效益。

近年，浙江大學醫學院附屬第二醫院燒傷科與第三方互聯網健康服務平臺——“叮咚依生”進行創面修復合作，在浙江省社區開展慢性創面診療工作，也取得不少成果和實踐經驗。（1）以點帶面培育各地區核心學科。在中國創面修復聯盟的指導下，浙江省開展了創面修復專科建設單位的申請和培訓工作。目前，浙江省已經有14家醫療機構成為全國創面修復專科建設培育單位，接受指南規范下的技術培訓與指導。未來，這些全國創面修復專科建設培育單位將作為各地區的牽頭單位，帶動當地慢性創面規范化診治工作的開展。（2）針對性的繼續教育。根據需求對全省各社區醫護人員進行創面基本知識和清創換藥技能培訓，提高社區醫療護理技能水平、規范慢性創面管理的臨床路徑。目前，浙江省已培訓合格的相關醫護人員有500名。（3）平臺提供創面修復雙向轉診、線上技術指導以及技能視頻學習等功能。社區醫護人員在日常診療服務中隨時可獲得線上來自浙江大學醫學院附屬第二醫院燒傷科及各創面修復專科單位專家的業務指導；根據患者的病情及轉歸，平臺可及時協調落實社區與各醫院間的雙向轉診；社區醫護人員還可在平臺上自主學習不斷更新的慢性創面診治技術指南。（4）建立社區醫護人員上門服務的規范與細則。在政策面更加向好的背景下，開展浙江省內慢性創面社區上門換藥服務，借助互聯網平臺進行協調管理。未來，筆者團隊將進一步在慢性創面診療指南的指導下結合實際工作，積極創新，開拓新局面，探索實踐出符合我國國情、遵循指南規范的慢性創面診療服務體系，同時不斷完善和規范指南。