日間喉罩全麻聯合單孔胸腔鏡交感神經切斷術治療手汗癥效果觀察

李冬 沈琦斌 陳超

胸腔鏡交感神經切斷術是治療原發性手汗癥的一種微創手術，傳統手術需要雙腔氣管插管、單肺通氣，術中側臥位，一次完成后需轉換體位；常規放置胸腔引流管，患者術后恢復慢。隨著臨床手術技巧的熟練和麻醉技術的發展，本院優化圍術期管理，自2017年1月開展了原發性手汗癥的日間手術，采用喉罩全麻聯合單孔胸腔鏡交感神經切斷術治療，不留置胸腔引流管，患者康復快，效果理想，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2017年1月至2018年6月本院收治行喉罩全麻聯合單孔胸腔鏡交感神經切斷術治療的原發性手汗癥患者23例，均為日間手術。納入標準：原發性手掌多汗，嚴重影響日常生活和工作；術前ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：由甲亢、結核或糖尿病引起的繼發性多汗；竇性心動過緩，心率＜55次/min者；廣泛胸膜腔粘連，胸膜肥厚；既往有胸腔手術史；精神疾病者。其中男 8 例，女 15 例；年齡 16～37（24.6±6.5）歲；手汗癥嚴重程度為中度（出汗時濕透1條手帕）11例，重度（出汗時手掌滴汗珠）12例。

1.2 方法

1.2.1 術前評估 患者在本院胸外科門診預約入院時間，開具標明日間手術的住院單。患者按預約時間空腹來院，完成術前檢驗、檢查，包括血常規、肝腎功能、凝血功能及甲狀腺功能、心電圖、肝膽胰脾超聲和胸部CT檢查，產生的費用納入住院費用結算。手術當日常規禁食，早晨入住日間手術病房。主刀醫師與患者溝通交流，患者及家屬簽署手術知情同意書，麻醉醫師訪視并簽署麻醉知情同意書，責任護士進行術前宣教。

1.2.2 麻醉方法 患者術前30min肌肉注射硫酸阿托品針0.01mg/kg、苯巴比妥鈉針2mg/kg。患者入手術室后建立上肢靜脈通路，常規監測心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）。準備一次性無菌喉罩（珠海福尼亞醫療設備有限公司，型號HZ-II-3.0/4.0）。麻醉采用咪唑達侖0.05μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、苯磺順阿曲庫銨 0.15mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg順序誘導，麻醉充分后置入喉罩，接麻醉機（美國Datex-ohmeda公司，Datex-ohmeda s/5 Avance麻醉工作站）行間歇正壓通氣。麻醉維持采用瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1及丙泊酚 8mg·kg-1·h-1靜脈注射泵注入；切皮前使用0.75%鹽酸羅哌卡因10ml行局部切口浸潤麻醉；切開胸膜前，打開喉罩接頭與大氣相通，形成開放性氣胸，讓肺自然萎陷；于縫皮前停用丙泊酚，手術完全結束停用瑞芬太尼。

1.2.3 手術方法 患者取上半身抬高45°及雙上肢外展90°體位，先行右側胸腔手術，再行左側胸腔手術。女性患者取乳房外側緣切口，男性患者取乳暈下切口，切口長1cm，穿刺置入5mm Trocar，放置5mm鏡頭，退出Trocar，同一切口置入電凝鉤；定位明確第4肋骨后，使用電鉤電凝切斷T4水平的交感神經鏈，并向旁邊凝斷肋骨表面骨膜至少2cm；手術結束前將切口肌層預先“U”型縫合，暫不打結；經切口置入8F導尿管，另外一端置入水面下方，囑麻醉師彭肺，持續排氣至沒有氣泡溢出后拔出導尿管，助手打結關閉肌層切口，皮膚切口采用皮內縫合。

1.2.4 術后管理 患者完全清醒后拔除喉罩，面罩吸氧4L/min，觀察5min，若SpO2＞95%，送入麻醉復蘇室觀察45min～1h；若不吸氧時SpO2＞95%，送回日間手術病房。患者術后2h進流質飲食；術后6h進半流質飲食，在家屬的陪同下離床活動，并根據自身疼痛感受進行視覺模擬疼痛評分，在0～10分范圍打分。患者術后復查胸部X線明確有無氣胸或胸腔積液情況。患者若符合出院標準：（1）生命體征平穩；（2）能自主行走；（3）無惡心、嘔吐；（4）疼痛評分＜3 分；（5）切口無出血；（6）無明顯氣胸或胸腔積液；即可辦理出院手續。責任護士進行出院宣教，預約換藥與復診時間。患者術后1、3、6、12個月進行電話隨訪，詢問雙手出汗有無復發及代償性出汗情況。

1.3 結果 本組患者均順利完成喉罩全麻聯合單孔胸腔鏡交感神經切斷術，無中轉雙腔氣管插管及開胸手術。置入喉罩時間 3～15（6.9±3.7）min，術中患者血壓、心率平穩，SpO2均＞95%。患者在置入喉罩（T1）、打開右側胸腔（T2）、切斷右側交感神經（T3）、打開左側胸腔（T4）、切斷左側交感神經（T5）、拔除喉罩（T6）各時間點的 PetCO2分別為（25.7±9.7）、（32.2±6.2）、（41.0±9.8）、（33.3±6.7）、（40.0±5.9）、（34.2±7.7）mmHg，在切斷交感神經時（T3與T5）PetCO2較其他時間點明顯升高（均P＜0.05；各時間點比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗）。患者手術時間 30～85（51.7±15.2）min，術中出血量 10～40（16.5±7.3）ml，麻醉復蘇時間 5～25（13.0±4.9）min，術后下床活動時間 4～9（6.9±2.0）h，無惡心、嘔吐及咽喉部不適，疼痛評分（2.1±0.3）分。患者出院前復查胸部X線發現氣胸7例，均為少量氣胸，未行處理；均24h之內順利出院；隨訪1～18個月，發生代償性多汗1例，無遲發型胸腔積液及復發患者，無手術相關的再次入院患者。

2 討論

1909年英國Nicoll醫師最早提出了日間手術的概念，是指選擇一定適應證的患者在1個工作日內安排患者的住院、手術、術后短暫觀察、恢復和辦理出院，患者不在醫院過夜[1]。日間手術作為一種新的圍術期管理模式，將術前評估和部分術后管理放在住院前后，在確保患者治療安全的前提下，提供更為快速、高效、便捷的醫療服務。目前日間手術已經成為歐美國家的主流手術模式。據國際日間手術學會統計，截止2014年，國外日間手術已超過3 500種術式，英格蘭日間手術占擇期手術的比例達85%，美國達80%左右[2]。近幾年，國內日間手術快速發展，2015年中國日間手術合作聯盟提出了中國版日間手術的定義：患者在1d（24h）內入、出院完成的手術或操作[3]。特殊患者由于病情需要延期住院的，住院最長時間不超過48h。

傳統的胸腔鏡交感神經切斷術采用雙腔氣管插管全身麻醉及側臥位兩切口。雙腔氣管插管優勢在于行單肺通氣時術側肺完全萎陷，術野暴露充分；缺點在于插管耗費的時間長，對患者聲門、氣管黏膜的損傷大，插拔管時患者血壓、心率改變明顯，常需要加大麻醉的深度，增加麻醉藥物的使用劑量[4]。喉罩通氣利用開胸后的開放性氣胸造成單肺部分萎陷，能夠滿足手汗癥術中術野暴露的要求。朱旭等[5]比較了喉罩與氣管內插管在手汗癥手術中的應用，認為前者應激反應更輕，可減少術后氣道并發癥的發生。作為一種聲門上裝置，喉罩插入時不需要挑起聲門，放置簡便，置入時間明顯縮短；對呼吸道損傷小，患者術后咽喉部不適的發生率更低，患者的耐受性更好；術中可以減少或者不使用肌松藥，部分患者保留自主呼吸，麻醉后復蘇的時間更短。本組患者因術側肺并未完全萎陷，減少了肺內分流；在低流量（4～6L/min）吸氧狀態下，術中監測的SpO2均＞95%，沒有低氧血癥的發生。在切斷右側交感神經和切斷左側交感神經時PetCO2較其他時間點明顯升高。分析其原因可能是，在切斷交感神經時如果遇到肺萎陷程度不夠的情況，為了保證術野顯露充分方便手術操作，會暫停機械通氣1～2min，打開喉罩接頭與大氣相通，此時術側肺會進一步萎陷。由于CO2排出不足、蓄積，會造成PetCO2短暫升高。當PetCO2超過45mmHg時，輔以手控高頻率小潮氣量（3～5L/kg）通氣，可以加快 CO2的排出，PetCO2很快能恢復正常。

傳統的胸腔鏡交感神經切斷術采用側臥位兩切口，利于手術操作，但當一側完成后患者需要翻身，重新消毒鋪無菌巾，延長了麻醉與手術時間，且翻身時氣管插管容易移位。單孔胸腔鏡交感神經切斷術患者采用仰臥雙上肢外展體位，術中患者無需翻身，縮短麻醉及手術時間，減少喉罩移位的風險。術后疼痛發生的原因包括術中肋間神經損傷、胸管的放置等。單孔胸腔鏡由同一個小切口置入鏡頭和電凝鉤，兩種器械會產生一定干擾，需要調整至合適的位置，操作沒有兩切口方便。但單孔胸腔鏡手術較傳統胸腔鏡手術降低了肋間神經損傷的風險，5mm胸腔鏡頭較普通10mm鏡頭管徑細，也減輕了對肋間切口的壓迫；且不放置胸腔引流管，經實踐證實是安全的。本組7例患者并發少量氣胸，未行任何處理，出院后也無遲發型胸腔積液情況發生。術后并發氣胸均集中在日間手術開展早期，系術中彭肺排氣不充分所致。筆者團隊在日間手術開展后期，單側交感神經切斷完畢后，檢查創面無滲血，先在胸腔鏡直視下彭肺，待術側肺基本膨脹開后退出鏡頭，經Trocar置入8F導尿管，一端放置在水面下方，囑麻醉師反復彭肺，擠壓呼吸囊時觀察有無氣泡排出，放松呼吸囊時捏閉導尿管，防止水倒流，直至無氣泡排出后拔除導尿管。嚴格按照該程序操作后，后期患者未見氣胸發生。

綜上所述，喉罩全麻聯合單孔胸腔鏡交感神經切斷術在手汗癥日間手術的應用是安全、可行的，值得臨床推廣應用。