417例超聲引導下肝臟穿刺術患者的護理體會

楊金仙 楊鵬 盧偉琴

超聲引導下肝臟穿刺活檢是指在彩色多普勒超聲的實時引導下，使用專用穿刺探頭進行肝臟穿刺的一種活檢技術。通過肝臟穿刺活檢能明確肝纖維化的輕、中、重程度、炎癥活動性分級、組織結構改變分期，根據其結果，選擇合適的抗病毒治療藥物。特別對于慢性乙型病毒性肝炎及肝硬化，其結果起指導作用，對治療前后判斷療效上有很大意義，目前已被國內外公認為確診肝臟疾病的重要檢查方式[1-2]。超聲引導下肝穿刺活檢的并發癥通常出現在術后2～6h內，主要包括疼痛、出血、感染、誤傷毗鄰臟器組織、膽漏。杭州師范大學附屬醫院肝病科近年來對417例患者進行超聲引導下肝穿刺活檢術，現將護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年2月至2019年2月開展超聲引導下肝穿刺活檢術共417例，男305例，女112例。年齡23～70歲，平均37.2歲。其中慢性乙型病毒性肝炎325例，肝硬化78例，轉移性肝癌3例，不明原因肝損害11例。

1.2 方法 完善Hb、PLT、PT、APTT、TT、纖維蛋白原及心電圖檢查，年齡60歲以上或有胸悶癥狀的患者完善心臟彩超檢查，排除手術禁忌證后，由主刀醫師按照彩超定位，選擇合適的進針部位、方向及深度進針，穿刺取活檢并將活檢肝組織用10%甲醛固定送檢。術畢腹帶加壓包扎。

1.3 結果 本組417例患者均穿刺成功，術后出現穿刺點處疼痛30例，肝臟出血0例，感染0例，膽漏1例，誤傷毗鄰臟器組織0例。其中1例膽漏患者發現及時，進一步急診行“腹腔鏡探查及膽囊切除術”，術后予以系統的藥物治療和護理，患者后期拔除腹腔引流管，恢復良好出院。無死亡患者。

2 護理

2.1 早期識別及診斷

2.1.1 血壓變化的早期監測及診斷 超聲引導下肝臟穿刺患者術后及時給予心電監護并制動。監測體溫、呼吸、血壓、脈搏，每30min記錄1次。肝臟穿刺患者術后可出現迷走神經性低血壓，其表現形式為：程度輕，持續時間較為短暫，肝臟出血所致的低血壓則表現為血壓進行性降低，約60%發生在操作2h內，96%發生在24h內[5]?；颊咝g后早期出現血壓的變化，尤其收縮壓或舒張壓下降超過10mmHg應高度重視，及時匯報主管醫師，結合病史、查體、輔助檢查結果，判斷是否為神經性低血壓所致，不排除肝臟穿刺出血、膽漏及體液大量丟失引起血壓下降可能，繼續密切監測并作詳細記錄。

2.1.2 疼痛癥狀的早期觀察及診斷 超聲引導下肝臟穿刺并發癥通常在操作后6h之內發生，因此術后須絕對臥床6h，采取平臥位，制動，嚴密觀察患者意識狀態、精神狀態，尤其應關注有無腹脹、腹痛，穿刺點處有無疼痛，穿刺點敷料有無滲血滲液。本組417例患者術后出現穿刺點處疼痛30例，表示理解并安慰患者，及時匯報主管醫師后予止痛藥對癥處理。部分膽漏患者的腹膜炎癥狀表現不顯著，首發癥狀可表現為局部腹部疼痛、心率加快、發熱等。本組1例膽漏患者術后首先出現穿刺點部位局部疼痛，查體無明顯腹部壓痛反跳痛，匯報主管醫生考慮可能為穿刺相關胸膜反應，與精神緊張有關，醫囑予鹽酸嗎啡針5mg皮下注射止痛、精神安撫等，患者自訴疼痛緩解。4h后疼痛范圍及性質有所改變，疼痛范圍增大，呈持續性疼痛，且疼痛程度較前增加（疼痛評分由5分增加至8分），查體腹部壓痛陽性，引起護理人員高度重視，再次匯報主管醫生，完善相關檢查及相關科室會診后，初步診斷為腹膜炎（膽汁滲漏可能），急診行“腹腔鏡下探查及膽囊切除術”。對患者疼痛癥狀的觀察細致，在疼痛部位及性質發生改變后及時、詳細的匯報主管醫師，及時根據醫生的醫囑幫助患者進一步完善相關檢查確定初步診斷，沒有耽誤膽漏并發癥處理的最佳時機。

2.2 舒適護理 舒適護理主要包括4部分：心理舒適護理、環境舒適護理、社會舒適護理和睡眠舒適護理。對患者進行心理疏導，密切關注患者的心理變化，及時的協助主管醫師解決患者對疾病疑問，減輕了患者的思想壓力。入住科室以來為患者營造良好舒適的病房環境，改善患者的心情，提高患者和醫務人員的配合程度。出現病情變化后及時和患者及家屬進行溝通，使用比較通俗易懂的語言與文字耐心并仔細地協助主管醫師解釋治療的重要性，建議他們多和患者交流以及陪伴，營造和諧社會環境。在術后患者休息時注意保持周圍環境的安靜，利于患者術后的恢復。在舒適護理模式下，患者以最好的心態配合醫生和護士的治療。本組出現1例膽漏并發癥患者，雖在超聲定位下肝臟穿刺術實施前，醫生已詳細告知患者及家屬該手術可能存在的風險及術后發生膽漏的可能，但術后出現膽漏并發癥后絕大多數患者及家屬都不理解，繼而產生不信任心態，對進一步治療表示抗拒，甚至出現偏激行為[6]。對患者采取舒適護理，改善了患者的治療效果。

2.3 引流管護理 充分引流對于術后來說非常重要，應積極確保各個引流管引流通暢并詳細記錄引流量及性質。將腹腔引流管妥善固定在腹壁、胃腸減壓管妥善固定在面頰一側、導尿管與引流袋妥善連接確保無滑脫。注意引流管的形態，避免扭曲，環繞打結，定期由近端向遠端擠捏引流管，保持通暢引流，尤其在患者體位變動時（如翻身、床旁起坐、下床活動時）反復確認。此外，加強宣傳教育，告知患者及家屬保持通暢引流的必要性及注意事項，引起高度重視，發現引流管出現問題及時告知醫務人員，切勿私自拉扯以免造成患者引流通路上組織的損傷甚至加重病情。詳細記錄各引流管引流液的性質和量，如果變化，尤其是在一段時間內量及性質的急劇變化應立即匯報主管醫師，以作進一步妥當處理。本組1例膽漏并發癥患者在細心引流管護理下，未出現滑脫等意外，并按時記錄。引流管及時拔除。

2.4 皮膚護理 膽汁對皮膚具有強烈的刺激性，膽漏并發癥患者腹腔內可能仍有部分稀釋的膽汁殘留，若漏到皮膚外會對皮膚造成損傷。定時消毒腹壁引流管口周圍皮膚并以無菌紗布覆蓋，保持干燥。如果出現引流管周圍膽汁外滲，應及時通知醫生，視滲液情況打開敷料予換藥或行進一步縫合處理，減少膽汁對皮膚的損害。

2.5 補充營養 超聲引導下肝穿刺術患者選擇高維生素食物，應避免難消化、顏色偏深（如患者出現嘔吐，其顏色易于血液混淆，影響臨床判斷）以及刺激性強的食物。

3 小結

超聲引導下肝穿刺作為一種確診肝臟疾病的重要檢查方式，結合穿刺后病理結果，指導慢性乙型病毒性肝炎及肝硬化的抗病毒藥物使用，其臨床意義深遠。做好超聲引導下肝臟穿刺的護理工作十分重要，實施護理措施的重點是血壓變化的早期監測及診斷、疼痛癥狀的早期觀察及診斷、舒適護理、引流管護理、皮膚護理、補充營養。我們體會到細致的臨床癥狀觀察、專業的醫護人員配合、專業的護理配合，細心耐心的工作態度是臨床工作的關鍵。