歷代咳血相關記載對治療肺癌的啟示*

劉海濤，田建輝

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院腫瘤科，上海 200032)

咳血是臨床常見的癥狀，來自于肺部大血管破裂，引起的出血常見原因包括肺部腫瘤性疾病、先天性疾病、心血管疾病、感染性疾病、血管炎性疾病及一些其他因素[1]。而在晚期肺癌患者，特別是鱗癌患者中，咳血癥狀相對較多[2]。肺癌常見癥狀為咳嗽、咯血、胸痛。一般認為，在古籍中，肺癌與“肺積”“息賁”較為接近[3]。但是在宋代以后醫書中，較少出現“肺積”等詞，且肺癌的診斷，還當以病理、影像學診斷為主。對于像肺癌這類依靠現代診療技術才能確診的疾病，若要在中醫學古籍中找到適用于臨床的內容，還當以癥狀、病機、治則治法為主。以此思想為指導，本文以咳血為主要研究對象，整理了古籍中的相關論述，以期為臨床運用提供思路。

1 隋唐及以前：從寒熱論，更重虛寒

《內經》論肺病，因五行中火克金，故重視心肺關系，重視火熱之邪對肺的影響。《素問·運氣七篇》中出現咳血、唾血等癥，多為火熱主氣之時。且該時期更重視虛證，如《素問·玉機真藏論篇》[4]論及咳血言：“秋脈太過與不及，其病皆何如……其不及則令人喘，呼吸少氣而咳，上氣見血，下聞病音。”

隋唐時期論肺，多從寒熱二端論，尤其重視寒證。《諸病源候論》論肺病病機，多可概括為肺氣虛、寒邪盛。如其分析咳嗽膿血候，因肺主氣，心主血，故以該證為感寒、損傷心肺[5]431；分析久咳嗽膿血候，以其病因為肺感寒，咳嗽極甚，而傷及經絡[5]432。此外，也有從肝肺關系、熱證論咳血的論述：“若為熱氣所加則唾血……脅下痛，唾鮮血者，此傷肝。”[5]759

《千金方》論咳血，雖多以肺實熱為主要病機，但常以麻杏石甘湯加減為主方，或在溫熱藥中配合清熱藥，較少純用苦寒清熱[6]311-312。如其中記載“肺熱咯血方”：以麻黃、杏仁、石膏，加生地黃、淡竹茹、升麻、羚羊角、芒硝、赤蜜[6]311-312。《千金方》中記載的麻子湯，治療肺氣不足、咳唾膿血，其組成為炙甘草湯去麥冬、大棗，加紫菀、桑白皮、餳[6]313，仍以益氣滋陰為主，增強了清肺熱之效。其后《千金翼方》中記載的可治療肺虛咳血的肺傷湯、傷中湯，與之較為接近[6]754。

2 宋金元時期：逐漸重視實熱證

宋代以來，諸家論治咳血逐漸開始重視熱證。《局方》論咳血受《千金方》影響較深，對咳血病性依舊以寒熱兩類分，從虛實論，仍以肺虛為主，病位多考慮肺、胃。其中，治療肺虛寒的鐘乳補肺湯與《千金方》的補肺湯方義相近[7]140，以溫補肺氣為主；治療肺胃虛熱的大阿膠圓與《千金方》治法類似[7]138-139，也以益氣滋陰為主，佐以化痰、止咳等藥。但這一時期用藥漸趨平和，減少了對桂枝、麻黃、鐘乳石等溫熱藥的運用。

與唐宋時期治療咳血更重視虛證相比，金元醫家用方更為大膽，清熱方比例明顯。如劉河間的消痞丸治療表里俱熱之咳血、大金花丸治里實熱之肺癆咳血[8]；張子和治療咳血，用三黃丸、涼膈散，以清中上焦之熱為主[9]。《丹溪心法》中論咳血，認為咳血、嘔血、唾血等雖有虛實之分，但均為熱證。其治咳血之法，含滋陰益氣、補益氣血、涼血、清肝、化痰幾類。如黃芪散，以滋陰和血為主[10]125；茯苓補心湯，為八珍湯加減，輔以化痰止咳藥[10]125。

3 明清時期

3.1 補脾滋腎

明代趙獻可、薛己、張景岳等醫家，重視肺腎金水相滋，因而治療肺病時尤其重視滋補腎陰，故喜用六味地黃方。此外，前代醫家雖有“從腎治肺”的思想，如朱丹溪有“咯唾血出于腎”，則以天麥冬、知母、貝母等治療的論述[10]125。但對肺腎關系的論述，還是明代醫家發揮得最為詳盡，趙獻可《醫貫》中論肺病咳血，將其分為腎陰虛、腎陽虛兩類。其論腎陰虛致肺熱咳血，似出自對“肺移熱于腎”的解讀。他認為，肺腎之熱互傳為病。一方面，肺熱則肺氣不能下行以滋腎，使腎受邪；另一方面，肺受心火之邪欲避于腎水之中，腎水干涸有火而不納肺氣，因而互相助長邪氣。較之當時醫家受劉河間、張子和影響，多用黃芩、天門冬、桑白皮清金；黃連、石膏、知母、黃柏降火；貝母、瓜蔞潤肺的方法，趙獻可認為當先用六味地黃丸之類的方劑“壯水之主”，而后用人參、黃芪補肺氣[11]94-95。張景岳論內傷所致之咳血，以其病因為水虧于下、火炎于上，以致火爍肺金，故以清火、存水為主要治法。用四陰煎、加減一陰煎、人參固本丸等方[12]。汪機也是重視滋腎陰以治咳血的醫家。他在《推求師意》一書中，將咳血分為咯血、唾血兩類：“涎唾中有少血散漫者，此腎從相火炎上之血也。若血如紅縷在痰中，咳而出者，此肺絡受熱傷之血也。”此外，他還強調，咯血因氣郁，所以需要用力才能吐痰；唾血則不需要。但兩者均源于腎之相火上逆，因而需要用滋腎水、瀉相火的方法治療[13]。

薛己與前幾位醫家略有不同，他受李東垣影響更深，更為重視脾肺關系。如其《內科摘要》中記載一病案：一患者咳嗽吐血，用四物、黃連、山梔等藥治療(該法類似前文所述，朱丹溪所提倡的方法)不效，后用補中益氣湯加減而愈。薛己分析為該病因脾不統血，勞傷脾肺之氣所致[14]26。薛己除了善于用補中益氣湯外，還喜歡將補中益氣湯與六味地黃方結合使用。同書另一醫案，一患者咳嗽吐血，熱渴痰盛，盜汗遺精，屢治屢復發，最后同用補中益氣湯、六味地黃丸，方痊愈[14]26。脾腎同治以治咳血的方法，趙獻可也有類似論述。但他更偏于脾陽和腎陽：腎之寒水上泛于肺，肺虛，血無所附而導致出血。故當以八味丸補命門火，以引水歸原；而后用理中湯補脾胃以補肺。土能克水，則腎水歸原，則可止血[11]98。至清代葉天士醫案雖多涼潤之方，但其《類證普濟本事方釋義》中，也記載了，用以治療咳血日久之肺痿的扁豆散，該方中人參、白術、白扁豆均有甘溫平補脾胃之效，輔以生姜、半夏化痰，枇杷葉潤肺、白茅根降肺利水、檳榔行氣。葉天士認為：“非甘平不能養胃，非辛溫、甘溫不能醒脾。脾胃有權，而肺痿自愈矣。”[15]523

3.2 反對滋腎陰論

宋代論咳血涉及肺胃俱傷，張子和治咳血有清胃火之意；明清部分醫家治咳血，也有滋養胃陰之意。如喻昌《醫門法律》指出：四物湯加知柏治療肺陰虛火旺多不效，是因當歸、川芎味辛助火，知柏苦寒敗胃，地黃滋膩不利于用于痰多者，故而他提倡用薏苡仁、百合、天麥冬、桑白皮、地骨皮、五味子等，佐以生地黃等。這些藥物多為氣薄者，有收斂下降之氣[16]332-333。喻昌會有此認識，是因為《內經》以肺為陽中之陰。《素問·陰陽應象大論篇》記載：“氣厚者為陽，薄為陽之陰。”氣薄之藥輕清上浮，與肺之氣相符，故可入肺。肺居于五臟之巔，其氣需要下降才能與其他臟腑相合。故可用淡味滲濕之劑引氣下行。其后，葉天士進一步發揮喻昌的理念，其《臨證指南醫案》多用沙參、玉竹、桑葉、白扁豆等滋肺胃之陰的藥物治療咳血。此外，葉天士對張景岳以六味地黃方滋腎水以治咳血的方法進行批判。其在《景岳全書發揮》中指出：單以滋陰藥降火，往往不能見效。陰虛火盛者，可先降火，不能認為知母黃柏就過于寒涼傷人；后用人參、黃芪等藥補氣。補氣是因“壯火食氣”。若誤用寒涼，宜溫補脾胃，而非用理陰、八味丸等。因地黃等滋膩礙胃，容易引起腹脹嘔吐[15]821。

3.3 論治咳血的矛盾

宋代以來，各家論治咳血，不論虛實，多更重視熱證，較少提倡溫補脾肺之氣。李中梓在《病機沙篆》中論咳血的病機與治法的矛盾之處：咳嗽病位在肺，需補脾以取培土生金之意；血證傷及肝，需補腎以養肝木。但脾喜燥，需要用溫燥之劑；肺喜潤，需要涼潤之劑。李中梓認為：脾能生肺，肺不生脾，故當以培土生金為主。滋腎清熱需要用瀉火、壯水之藥，但是該類藥物往往苦寒敗胃，土衰復損及肺氣，因而仍因用甘平之劑調和。同時他還指出：臨床實踐時當靈活變通，不可拘泥。若熱證明顯，當以潤肺為主；脾虛明顯，當以補土為主[17]。對于這類矛盾，也有寒溫并用、補瀉兼施的治法：如吳昆《醫方考》記載以人參蛤蚧散治療咳喘膿血，面上生瘡，因面瘡為正衰邪盛，故用人參、蛤蚧補肺、腎，茯苓、甘草補脾，知母、貝母、桑白皮清金為治[18]。繆希雍論治吐血時也指出肺胃寒熱的矛盾：專用寒涼傷胃，用人參則助肺熱。但他提倡降氣以代替降火，以韭菜、番降香、真蘇子下氣[19]。

4 唐容川集前人所成

作為“治血證的集大成者”，唐容川對于治療咳血，可謂匯聚百家見解。就臟腑而言，他認為胃、腎、肝、心均會影響肺，導致咳血。其中，氣逆為咳嗽首要原因，痰飲、瘀血為影響咳血的重要因素。

唐容川認為：肺之氣當向下，若肺受火邪，肺中陰液不足，肺氣不降，則上逆而咳[20]91。其他臟腑若有痰飲隨火氣上沖射肺也會導致咳嗽。他將咳血分為外感、內傷；實咳、虛咳。臟腑相關病機多涉及肺陰虛火旺、胃熱、肝怒、心經虛火、腎陰虛而陽氣上越[20]91。

對于實咳，可分為以下5類：①外感新病：唐容川反對用麻黃，提倡用小柴胡湯加減，和表清里，治肺調肝。止嗽散也可，但只適用于輕證[20]91-92。②外感寒邪久而動火：麥門冬湯合小柴胡湯加減，以清火疏寒[20]92。③內受溫暑濕熱：人參瀉肺湯清里熱。若胃火旺，則用犀角地黃湯；若肝火旺，用柴胡梅連散[20]92。④熱邪導致水飲射肺：瀉白散合葶藶瀉肺湯、二陳湯加減、小柴胡湯加減等。⑤痰瘀阻氣：朱丹溪以痰瘀阻氣論咳血，以四物湯加減為治。唐容川認為，該理念很好，但用藥尚可斟酌。他提倡用通竅活血湯、小柴胡湯加減[20]92。

對于虛咳，仍以陰虛火旺為主：肺陰虛火旺，津虧不能潤下、津液不布而成痰，可用《十藥神書》之保和湯或清燥救肺湯[20]92-93。若遇虛寒證，可用六君子。若肝經虛火，可用逍遙散加減。至于腎經虛火，唐容川主要在咯血一節進行了詳細闡述，他認為：咯血為痰中帶血絲，其病機為腎之虛火上升，水液隨之上升，受火熱而凝聚成痰。腎之氣不化于膀胱，則載膀胱之水上行為痰[20]89。可用豬苓湯化膀胱之水，兼滋血；或用地黃湯、大補陰丸加減以治腎[20]89-90；心火旺，血不安寧，也可導致唾血，可用導赤飲、地骨皮散加減。雖然痰血出自心腎，但咯血仍與肺密切相關，故宜用太平丸、紫菀散、保和湯等治肺[20]90。

5 討 論

歷代醫家論咳血側重點各有不同，多重視對前代醫家進行補充，但總體可分為以下幾類：滋陰、補氣、清熱、滋腎、脾腎同治、肺胃同治、清肝。隋唐更為重視寒證，宋代秉承唐代用方特色，但用藥更為溫和。金元醫家更喜用涼藥，尤其是劉河間、張子和，重清熱以治咳血；而朱丹溪所用滋陰藥更多。至明代，諸家發現涼藥過傷脾胃，故又提出滋腎陰以代替清熱的方法，至清代葉天士，以滋腎陰之藥過于滋膩，故以滋胃陰為治。唐容川在治療咳血上，更有集大成之意，匯百家之長而論。其中，對血瘀、痰飲、氣逆又有獨到見解。

現代中醫臨床研究中，治療肺癌所致之咳血，多運用補益脾胃、培土生金，滋補腎陰、金水相生，清熱潤肺這3類方法。這3類方法在古籍中均可找到源頭，如薛己以補中益氣湯治咳血，趙獻可以六味地黃湯治咳血，葉天士善于用沙參、麥冬等滋陰潤肺。現代研究中從肝治肺癌咳血的論述較少，相關研究多針對肺癌肝火犯肺證進行研究，如有學者發現，小柴胡湯[21]、青蒿鱉甲湯[22]對于治療伴有脅痛、咯血癥狀的肺癌有一定效果。明清醫家認識到咳血病機上存在寒熱矛盾，故提出運用甘平藥物、運用降氣代替降火、寒溫并用3類方法。對于肺癌這類病機復雜的疾病，極具研究價值。

現代醫學研究發現肺癌咳血的發生機制是腫瘤引起的繼發感染或癌細胞釋放的代謝產物，損害微血管或使微血管壁通透性增加，血液自細胞間隙進入肺泡而引起; 或者是腫瘤對肺部血管的直接侵蝕，血管壁破裂而引起[23]。其主要表現為少量咳血和痰中帶血，中等量咳血及大量咳血相對較少[24-25]。 由肺癌導致咯血的患者中, 鱗癌超過一半, 腺癌只占 13.9%, 小細胞未分化癌和其他型可超過三分之一[26]，如果腫瘤發生于大的支氣管，則可能較早出現咯血，而外周性腫瘤咯血則出現較晚[27]。目前治療咳血常用的藥物仍以垂體后葉素、血凝酶、止血芳酸等為主，對于大量咳血的患者可以考慮支氣管動脈栓塞術[28]，緩解期可以行纖維支氣管鏡治療,氣管內支架植入來治療咳血[29-30]。

盡管治療咳血的手段日新月異，但挖掘經典古籍文獻，從肺癌咳血的病因病機出發，發揮中醫藥的優勢對于減少肺癌晚期的并發癥在臨床工作中仍然起著不可或缺的作用，希望本文能起到拋磚引玉的作用，為廣大醫療同仁在今后肺癌的防治工作中提供新的思路。