中醫藥治療風濕性心臟病心力衰竭經驗

張國平，朱麗萍

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院超聲科，河南 鄭州 450003；2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

風濕性心臟病是指由于患者自身出現風濕熱活動，進而影響心臟瓣膜形成的心臟病變，是一種常見的心臟疾病，以單純二尖瓣病變居多[1]，主要由炎性反應粘連、纖維化、鈣質沉著引起心臟瓣膜功能受損，導致局部和整體血流動力學變化，最終循環系統終端出現容量負荷及心肌代償改變。該病常因單個瓣膜病變而影響整個心臟的動力穩定，繼而引發其他瓣膜順應性改變或完全性失代償而導致全身病變，嚴重時患者出現心力衰竭[2]。筆者臨證多年采用中醫藥治療風濕性心臟病心力衰竭，現將經驗介紹如下。

1 病因病機

根據風濕性心臟病的發病特點和臨床癥狀，中醫學將其歸為“胸痹”范疇。該病外因多認為是由風、寒、濕等外邪侵入。《素問·痹論篇》曰：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。”各醫家多認為：風、寒、濕3者為外因致病的根本。寒為陰邪，最易損傷陽氣，可使氣血凝滯，經脈拘攣；濕屬陰邪，其性黏滯，阻滯氣機，易傷陽氣；風善行數變，為六淫之首，多夾他邪，在機體衛陽不固、氣血不足時乘虛侵襲。心陽不振，陽虛生寒，出現心悸、咳喘等癥候。有研究[3]認為：該病初期所表現的急性風濕熱多為風熱邪氣入里或風濕入里化熱所致，因風熱之邪可導致濕熱蘊結，阻遏氣機，痹阻脈絡，發為心悸胸悶。內因主要為素體虛弱、心陽不足。稟賦羸弱、氣虛血弱、衛外不固造成風濕邪氣易于侵襲，加之自身宗氣不足，邪氣入里而難以轉表，轉而累及臟器脈絡而發病；或因思慮過度，久則勞傷心脾，加之外邪內侵，心陽更損[4]。《素問·五臟生成篇》曰：“諸血者，皆屬于心。”認為一身之血全賴心陽溫熙推動。倘若心陽不足，血行不暢，另因心氣虛，氣化失司，陽虛生寒，加劇水邪為患，則發為本病。該病病機主要涉及心、脾、腎等多個臟器。內、外因導致經脈氣血運行不利，血脈凝滯為瘀，再者津液停聚，聚久成痰，痰瘀與邪氣互結，痹阻于心。心主血脈，心脈受損，則心氣虛弱，血脈鼓動乏力，血脈瘀滯，出現胸痛、乏力、心悸、怔忡等癥狀；心與肺同在上焦，居于胸中以脈相連，心脈瘀滯會累及肺失宣肅，出現胸悶氣短、咳嗽、氣喘等肺部癥狀；風濕之邪久稽不散，導致血瘀、痰飲內停，最終出現“喘息不得臥、顏面下肢水腫”等心力衰竭的癥狀；心力衰竭日久，身體循環失衡，水濕內竄臟腑，外溢肌膚，則出現心下臟腑腫脹、肌膚水腫；另可見畏冷、四肢不溫、面色黧黑、唇紺、小便短少、胃脘腹部持續脹滿不適、下肢微腫、大便稀溏等脾虛濕阻癥狀。總而論之，中醫學將該病病機總結為氣虛陽虧、氣滯血瘀、脾虛濕阻。

2 治療用藥

中醫學以益氣溫陽、活血利水為該病的治療原則。臨方用藥以益心氣、扶正氣為根本，正氣足則邪易去。扶正要審氣血陰陽，有目的選用提高心功能的藥物。陽虛，常用附子、肉桂、干姜等溫陽之品；氣虛，常伍黃芪、升麻、柴胡等補宗氣；水飲停留，多用車前子、澤瀉、大腹皮、桂枝、茯苓溫陽化氣行水。胸痹之病常導致血脈不調，氣血運行受阻，更加重臨床癥狀，故臨證時可根據臨床癥狀靈活加入活血化瘀藥物，從而達到活血化瘀之效，又能阻止痰濕生于內，防止惡性循環的發生，使病情好轉向愈。臨床多選用紅花、桃仁、川牛膝，可起到事半功倍的效果。

3 臨證經驗

風濕性心臟病心力衰竭主要臨床表現為心慌胸悶，乏力氣短，咳嗽，腹脹，大便溏泄，下肢浮腫，脈結代。治療當以益氣溫陽、活血化瘀、健脾利濕為原則。筆者根據多年臨證經驗自擬強心湯，藥物組成：黃芪60 g，黑順片12 g(先煎)，紅參15 g(另燉)，炒桃仁12 g，赤芍18 g，紅花15 g，澤瀉20 g，川芎12 g，當歸15 g，炒山楂15 g，炒薏苡仁25 g，茯苓35 g，三七12 g(研粉沖服)。加減：胸悶、咳痰，加陳皮、苦杏仁；心氣虛，加西洋參；汗出盜汗，加遼五味子；心陽不足、畏寒怕冷、腰冷痛，加桂枝、干姜；氣血瘀滯、心痛明顯，加燙水蛭、琥珀粉；腹脹，加川楝子、延胡索；全身浮腫，加大腹皮、牽牛子；瘀久生內熱，加蒲公英、黃連；合并風熱感冒，加金銀花、連翹。

4 病案舉例

患者，女，70歲，2017年1月5號初診。主訴：不定時胸痛、夜間明顯加重20 d。現病史：患者不能正常活動，動則加重，下肢浮腫，四肢冰涼，咳嗽氣喘，伴全身乏力，出汗，失眠健忘，食少，便溏，舌質暗紅、兩側有瘀點，苔白，脈結代、沉細無力。既往史：患者10年前患風濕性心臟病，二尖瓣狹窄中度伴返流中度，三尖瓣返流中度，主動脈瓣返流中度，房顫。血壓正常。心電圖檢查示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯T波改變，心率93次/min，心律失常。心臟彩超檢查示：EF 45%，FS 20%，二尖瓣重度狹窄開口面積0.8 cm2伴中度返流，三尖瓣狹窄伴返流中度，主動脈瓣返流中度，左室舒張功能減低，全心增大，房顫，心力衰竭。西醫診斷：風濕性心臟病。中醫診斷：胸痹，辨證為正虛陽弱、瘀水互結。治宜益氣溫陽，活血化瘀，健脾利濕。方用強心湯加減，處方：黃芪60 g，黑順片12 g(先煎)，紅參15 g(另燉)，炒桃仁12 g，赤芍18 g，紅花15 g，澤瀉20 g，川芎12 g，當歸15 g，炒山楂15 g，炒薏苡仁25 g，茯苓35 g，三七12 g(研粉沖服)。7劑。每日1劑，水煎，早晚飯后服用。1月17號二診：心痛次數明顯減少，可以正常活動，下肢浮腫稍有好轉，飲食可，大便稀，乏力好轉。效不更方，繼服20劑。2月8號三診：心痛基本消失，活動正常，乏力、記憶力差明顯改善，下肢浮腫基本消失，心煩，心悸緩解，睡眠仍然欠佳。上方加炒棗仁18 g、益智仁18 g，更進30劑。3月10號四診：基本恢復正常，失眠好轉。心電圖檢查示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯T波改變為“+-”雙相。心臟彩超檢查示：EF 50%，FS 22%，二尖瓣中度狹窄開口面積0.9 cm2伴中度返流，三尖瓣狹窄伴返流輕度，主動脈瓣返流中度，左室舒張功能減低，左心增大，房顫。遂易湯劑為丸劑，繼服60劑，半年后電話隨訪，一切尚可。

按 風濕性心臟病心力衰竭多因虛致病[5]。本例患者是因正虛陽弱導致瘀水互結，故治宜益氣溫陽、活血化瘀、健脾利濕。強心湯加減方中黃芪、紅參、黑順片溫補心氣、心陽；炒桃仁、赤芍、紅花、三七活血行血，化瘀活絡；茯苓、薏苡仁、澤瀉利濕健脾。

5 小 結

風濕性心臟病病因多為先天稟賦不足，氣血虛弱，表衛不固，風、寒、濕邪侵襲后難以驅邪外出，外邪深入，累及于心；或思慮過度勞傷心脾，使心陽不足加甚，外邪內侵導致心之陽虛更甚。心陽鼓動乏力，血行不暢，瘀滯脈中，水津難以正常布散，導致水濕為患，形成心陽不足、氣虛血瘀水阻之證，如此互為因果，膠著纏綿，導致風濕性心臟病反復發作，遷延不愈。因此，治療本病需以補益心陽、活血化瘀、健脾利水滲濕為主。