中醫藥治療肝性腦病的研究進展*

田聰聰,朱萌萌,牛艷艷

(河南中醫藥大學第一附屬醫院脾胃肝膽科，河南 鄭州 450000)

肝性腦病(hepatic encephalopathy,HE)是嚴重肝功能障礙和(或)門體分流，使內源性或外源性毒性代謝產物未經過肝臟的解毒，在體內蓄積，導致全身代謝紊亂，出現以行為異常和意識障礙等為主要特征的中樞神經系統功能失調綜合征[1-2]。HE嚴重影響患者的日常生活，輕者僅有性格、行為、智力方面的改變，使患者生活質量下降，甚至失去從事某些特殊工作的機會；重者出現意識障礙，甚至危及生命[3]。HE的原發疾病是急、慢性嚴重肝病和(或)門體分流，臨床主要分為A，B，C三型，其中混合C型最常見。目前認為：氨中毒是HE發病最重要的因素，其次為γ-氨基丁酸及苯二氮卓、內源性阿片肽等；因肝臟受損后肝臟解毒功能下降，毒性代謝產物通過結構與功能完整性改變導致血腦屏障通透性增加而至腦部，在腦組織內積聚，引發HE[4-7]。HE是各種終末期肝病患者最常見的死亡原因，在肝硬化患者中HE發病率高達80%[1]。文獻[5]報道：與肝硬化代償期患者相比，肝硬化合并HE患者的生存率顯著下降。據有關資料[3]報道：肝硬化患者并發HE的發生率至少為30%～45%，在疾病進展期其發生率更高。目前西醫對HE的治療主要包括支持療法、識別并治療誘因、減少和清除腸源性含氮物質及鑒別需長期治療者[4]，但遠期治療效果欠佳，易反復發作。近年，中醫藥在治療HE方面取得巨大進步。筆者檢索近年來關于治療肝性腦病的相關文獻，將該病的病因病機及治療方法綜述如下。

1 病因病機

中醫學并無與HE相對應的病名，根據該病的臨床癥狀，可將其歸為“郁證”“昏迷”“癡呆”“癲狂”等范疇。該病病因主要為七情內傷，肝氣內郁，氣滯痰凝，阻塞腦竅而發病；或肝郁化火，郁火上升，沖犯心腦，神明無主而發病；或氣滯血瘀，痰瘀毒結，上榮腦髓，神機失用而發病；或平素嗜食肥甘高粱厚味，導致脾胃運化失調，痰濕內生，蒙蔽神明而發病；或病久郁而化火，上擾心神，導致腦竅神志失常而發病；或先天不足，腎精虧虛；或肝血不足，病久及腎，肝腎陰虛，腎精不足則不能生髓，髓海空虛，神機失用而發病。本病病位在心腦，與肝、脾有關，病久及腎，多為虛實夾雜證。王明剛等[8]研究認為：輕微型肝性腦病的病因病機可概括為脾胃虛弱，痰濁內聚，上蒙心神腦竅。姚春等[9]認為：輕微型HE的關鍵病機為痰、瘀、毒互結，導致腑氣不通、腦竅蒙蔽。趙敏等[10]研究發現：HE患者毒熱動風型較多。有學者[11]認為：痰濁上蒙腦竅為HE發病的主要原因。近代以來，HE基本病因可概括為熱毒熾盛、熱入心包，或濕濁內盛、痰迷心竅，或肝腎陰虛、肝陽上擾，或陰陽兩竭、神明無主等[12]。

2 治療原則

HE標實多為氣滯、痰凝、瘀毒，本虛多為正氣虛弱、肝腎陰虛；治療以祛邪為主，后期可兼以補益肝腎。宮嫚等[13]研究表明：臨床治療HE主要以涼血解毒化瘀和益氣活血化瘀為主。毛德文等[14]結合中醫學基礎理論，逐步形成了“肝-腸-腦”一體化認識，提出了通腑降濁、通腑保肝、通腑開竅的基本診療思路。中醫治療HE的方法多種多樣，有中藥口服、中藥灌腸、針刺、中西醫結合治療等。

2.1 中藥治療

HE可歸為中醫學“癲狂”范疇，多為痰瘀阻絡、上蒙清竅導致癲狂、神志障礙、舌質紅、苔厚膩等癥，臨床常用癲狂夢醒湯加減治療。有學者[15]研究發現：采用癲狂夢醒湯(桃仁 24 g，柴胡10 g，香附 9 g，青皮 9 g，清半夏 12 g，陳皮 10 g，大腹皮 12 g，赤芍 15 g，桑白皮 15 g，紫蘇子 12g，甘草15 g，木通 6 g)聯合心理干預(調節患者情緒、培養愛好、修身養性)治療HE，治療組腦電圖、血氨水平、數字連接試驗(NCT)、數字符號試驗(DST)、聽覺事件相關電位 P300均較對照組差別有統計學意義(P<0.05)。龍藝方[16]根據導師經驗，從輕微型肝性腦病患者的臨床癥狀入手，采用《傷寒論》中的柴胡加龍骨牡蠣湯治療該病，結果在改善患者睡眠、提高生活質量方面取得顯著療效。徐艷麗等[17]采用大黃 蟲丸(3 g/次，2次/d，療程7 d)口服聯合門冬氨酸鳥氨酸注射液(7.5 g/次，1次/d，療程7 d)靜脈輸注治療HE，結果顯示：治療組的蘇醒時間和血氨水平均低于對照組(P<0.05)，說明大黃 蟲丸具有解毒化瘀之效，可運用于慢性肝病及并發癥的治療，體現了中醫藥的獨特療效。有文獻[18]表明：治療組口服石軍顆粒(藥物組成為石菖蒲、敗醬草、大黃，顆粒劑配方，10 g/次，3次/d，療程1個月)后，其谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、血氨水平均較對照組有顯著下降(P<0.05)，說明該藥可調節支鏈氨基酸代謝，對于HE早期干預效果佳，可廣泛運用于臨床HE的預防和早期治療。

2.2 中醫特色治療

2.2.1 中藥灌腸

根據“肝-腸-腦”循環系統，大腸為“傳導之官、變化出焉”，傳化糟粕，實為對小腸泌別清濁功能的承接，因此采用中藥灌腸可使藥液在大腸吸收，起到通腑開竅、降濁解毒的作用。臨床研究[19-20]發現：中藥灌腸可顯著降低血氨水平，改善撲翼樣震顫、神昏等癥狀，促進患者清醒，加快肝、腦恢復。劉瓊[21]研究發現：大黃煎劑(醋制大黃30 g、烏梅30 g)保留灌腸(1次/d，療程7 d)可改善輕微型肝性腦病患者的臨床癥狀及檢驗指標，提高生活質量。有研究[22]表明：大黃煎保留灌腸可有效HE患者的內毒素及血氨水平。另有研究[23]表明：治療組采用大黃合劑(大黃 40 g、黃連 20 g、烏梅 30 g，加水濃煎取汁 150 mL，加入 50 mL食醋)保留灌腸(2次/d，療程10 d)治療HE可有效改善患者肝功能，降低血氨、血清內毒素(LPS)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-18(IL-18)、白細胞介素-6(IL-6)水平，療效顯著。問莉娜等[24]研究表明：采用促醒湯(生大黃、厚樸、枳實、烏梅、人參等)保留灌腸治療HE，可起到蕩滌胃腸、通腑泄熱、活血行滯的作用，能夠改善患者腹脹、便結、神昏、發狂等癥狀，較西藥治療組效果顯著。李玉蘭等[25]研究表明：大黃烏梅煎劑(大黃、烏梅)保留灌腸(2次/d，療程2周)聯合雙歧桿菌三聯活菌散口服(3粒/次，3次/d)可有效改善患者肝功能，減輕意識障礙，降低血氨及內毒素水平。有研究[26]發現：采用通腑開竅方(煅牡蠣40 g，煅龍骨 40 g，醋大黃 30 g，蒲公英20 g，敗醬草 20 g)聯合食醋灌腸(2次/d，療程10 d)治療HE，與口服乳果糖的對照組相比，治療組可明顯改善患者撲翼樣震顫、意識障礙等癥狀，降低血氨及轉氨酶水平，縮短治療時間，改善預后。

2.2.2 中醫針刺

針灸具有簡、便、效、廉的特點，臨床運用越來越廣泛，對于HE的治療效果顯著。常玉坤等[27]研究發現：人中透刺齦交穴(得氣后留針15 min，中間行針2次，療程7 d)聯合西醫基礎治療痰濁上蒙腦竅所致HE，可明顯縮短患者清醒時間，降低血氨水平，提高生活質量。蘇會玲等[28]研究表明：加用針刺十三鬼穴[主穴取十三鬼穴，首針水溝，左入右出；次針少商，直刺刺入 6 mm；三針隱白，刺 4 mm；四針大陵入10 mm；五針申脈，火針三下；六針風府，向結喉方向刺入 20 mm；七針頰車，溫針刺；八針承漿，橫針刺入 10 mm；繼針間使直刺 20 mm、上星向上平刺20 mm、會陰直刺 20 mm ；十二針曲池，中粗火針點刺；十三刺舌下中縫(海泉)。2次/d，療程7 d]能夠降低HE患者的血氨水平，抑制β-內啡肽的合成和釋放，減輕患者腦水腫，改善腦功能，增加臨床HE的治療療效。另有文獻[29]報道：針對HE患者采用針刺十三鬼穴治療，療程14 d，可糾正患者腦電圖異常，改善臨床癥狀，表明十三鬼穴有通腑降濁、化痰去瘀、醒腦開竅之效，可改善胃腸蠕動，調節腸道菌群。

2.3 中藥提取物制劑治療

中藥提取物是應用現代藥理學提純原理提取出中藥有效成分，以更方便地運用于臨床。臨床對中藥制劑治療HE的研究逐漸增加，目前有效制劑有醒腦靜注射液、丹參酮制劑。

醒腦靜注射液是根據傳統中醫學理論，結合西醫學有效成分提取工藝研制出的可運用于臨床的中藥提取液，主要藥物組成為郁金、麝香、梔子、冰片，共奏清熱瀉火、涼血解毒、開竅醒腦之效，臨床中多用于治療以神昏譫語、斑疹隱隱、高熱、煩躁易怒、舌質紅降、脈滑數為主癥的腦炎、肝昏迷等病[30-31]。有研究[32-34]表明：醒腦靜注射液可降低HE患者的血腦屏障通透性，使藥物直接作用于腦部中樞神經系統，改善腦循環,減輕腦水腫,抑制細胞病理學凋亡，從而保護腦組織基本功能。肝性腦病的發病機制中炎癥因子及毒素的升高是引起HE的主要原因，因此降低炎癥因子的表達和激活、清除毒素是治療HE的關鍵及預后評估。王軍等[35]研究發現：采用醒腦靜聯合納洛酮治療HE 7～10 d，可有效改善患者認知能力，降低血清細胞因子(β-內啡肽、血氨、CRP、IL-6 和 TNF-α等)水平。閆建汶[36]研究表明：采用醒腦靜注射液聯合還原性谷胱甘肽治療HE 11，21 d后，分別與對照組對比，治療組患者血清IL-6、IL-18水平明顯下降，說明醒腦靜注射液可調節氮代謝，降低血氨水平，維持腦和肝部微循環的穩定性，有效提高臨床療效，減少復發率。

中藥提取物隱丹參酮是從中藥丹參中提取的脂溶性有效成分，可以透過血腦屏障，并與氨結合形成無毒的水溶性物質排泄體外。有研究[37]發現：隱丹參酮可進入肝性腦病模型大鼠的血液、肝、腦組織中，并與氨結合以促進氨的代謝，還可以促進內源性神經再生，有望成為新一代治療HE的中藥提取物。

3 存在的問題與展望

肝硬化患者中HE發生率較高。HE的病因病機較為復雜，病情變化及進展較快。在臨床工作中，減少肝硬化并發HE尤為重要，但是目前臨床仍缺乏系統的中醫治療方案。雖然筆者總結了近年來中醫藥治療HE的有效方劑及中醫特色治療方法，但是如何發揮好中醫藥在治療HE方面的獨特、有效作用，仍需臨床進一步研究。