急腹癥診斷及鑒別診斷

曹志勇

（新疆自治區巴里坤縣人民醫院 新疆 哈密 839200）

1.外科疾病

1.1 感染與炎癥

急性闌尾炎（有典型的右下腹轉移性疼痛），急性膽囊炎（有肋弓緣的壓痛以及MURPHY癥陽性，以及可以放射到肩背部的疼痛，B超顯示膽囊腫大），急性膽管炎，急性胰腺炎，急性腸憩室炎，急性壞死性腸炎，急性彌漫性腹膜炎，腹腔膿腫（膈下、腸間隙、盆腔膿腫）。

1.2 空腔器官穿孔

胃、十二指腸潰瘍穿孔（X片下膈下有游離氣體），胃癌穿孔，傷寒腸穿孔，壞疽性膽囊炎穿孔，腹部外傷腸破裂。

1.3 腹部出血

創傷所致肝、脾破裂或腸系膜血管破裂，自發性肝癌破裂，腹或腰部創傷腹膜后血腫。

1.4 梗阻

胃腸道，膽道，泌尿道梗阻。

1.5 絞窄

胃腸道梗阻或卵巢腫瘤扭轉致血循環障礙，甚至缺血壞死，常導致腹膜炎、休克。

1.6 血管病變

血管栓塞，如心房纖顫、亞急性細菌性心內膜炎，心臟附壁血栓脫落致腸系膜動脈栓塞，脾栓塞、腎栓塞等。血栓形成，如急性門靜脈炎伴腸系膜靜脈血栓形成。動脈瘤破裂，如腹主動脈、肝、腎、脾動脈瘤破裂出血。

2.婦產科疾病

2.1 異位妊娠破裂

多有停經或陰道不規則出血史，患者突然發作下腹部持續性劇痛，下腹壓痛、肌緊張及反跳痛，腸鳴減少，為血液刺激腹膜所致。病人常有心律加快，血壓下降等失血性休克表現，腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液，人絨毛膜促性腺激素（HCG）測試陽性。

2.2 卵巢黃體破裂

婚育齡期婦女多見，常在月經后18～20天發生劇烈下腹疼痛，伴腹肌緊張、壓痛及反跳痛。因失血量少，常無急性失血征象。

2.3 急性附件炎及盆腔炎

病人多有性生活史，腹痛位于下腹部，伴有白帶增多及全身感染癥狀，少有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等消化道癥狀。體格檢查左側或右側下腹部壓痛，肛門指檢髂窩觸痛，但腹膜刺激征較輕，極少向中、上腹擴散。

2.4 卵巢腫瘤

卵巢腫瘤（常為囊腺瘤）破裂或扭轉時可致突然急性左或右下腹疼痛，多為持續性，可伴惡心、嘔吐。體格檢查下腹可捫及觸痛包塊，并有腹膜刺激征。右側者易與急性闌尾炎或闌尾炎膿腫相混淆。超聲波有助于鑒別診斷。

3.內科疾病

3.1 急性肺炎和胸膜炎

下肺炎癥和胸膜炎可刺激膈肌，導致上腹牽涉痛。但患者常有高熱、咳嗽、呼吸困難，腹部壓痛輕，多不伴有肌緊張及反跳痛，腸鳴正常，肺底叩濁，呼吸音減弱，語顫增強，可聞濕鳴、管狀呼吸音，或胸膜摩擦音等。胸部平片有助于診斷。

3.2 心肌梗死

少數病人可表現為上腹牽涉痛，也可伴有腹肌緊張。疼痛多位于胸骨后、劍突下或上腹部，痛向左上肢放射。腹部壓痛點不固定，無反跳痛。患者多有心血管危險因素、心電圖和心肌酶學檢查可確診。

3.3 急性胃腸炎

多在進不潔食物后2～3小時發病，主要表現為劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉，多無發熱。腹痛部位廣泛，但腹部無壓痛、反跳痛和肌緊張，腸鳴音活躍。腹瀉后腹痛可暫時緩解，大便鏡下可查見白細胞、膿細胞。

3.4 急性腸系膜淋巴結炎

多見于兒童及青少年，常有上呼吸道感染史，早期即有發熱，因有回腸末段多個淋巴結炎變腫大，常有右下腹疼痛及壓痛，但范圍不確切，壓痛點不恒定，且無肌緊張及反跳痛，白細胞計數升高不明顯。

3.5 腹型過敏性紫癜

為胃腸道過敏引起腸黏膜、腸系膜或腹膜廣泛出血所致，常為陣發性絞痛，位置不固定，且常伴惡心、嘔吐、腹瀉或血便。

3.6 原發性腹膜炎

多見于全身虛弱，有肝硬化或尿毒癥性腹腔積液，免疫功能低下的病人。病原菌多經血循環而來，以溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌和大腸桿菌為多見。病人開始即有發熱，隨之腹痛、腹腔積液增多，腹部壓痛或反跳痛，但腹膜刺激征較繼發性腹膜炎為輕。腹腔積液穿刺液中有白細胞、膿細胞，細菌培養陽性。

3.7 糖尿病

本病合并酮癥酸中毒時，可伴有明顯腹痛、惡心嘔吐或出現輕度肌緊張和壓痛。患者有糖尿病史，出現意識障礙，呼出氣體有爛蘋果味，實驗室檢查有血糖升高，尿糖、尿酮體陽性。

3.8 尿毒癥

部分病人可伴有腹痛，并有壓痛、反跳痛和肌緊張，其機制不明，可能是代謝廢物經腹膜排出刺激腹膜所致。患者有慢性腎病史，尿常規異常，血BUN及Cr明顯增高。必要時可行腹腔穿刺，發現腹腔積液清澈，常規及細菌學檢查陰性。

3.9 尿潴留

由于尿道或膀胱頸病變，膀胱極度擴張牽拉刺激臟層腹膜導致腹痛加重，并伴有全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，可誤診為彌漫性腹膜炎，但全腹叩濁，導尿后膀胱縮小、腹痛消失是其特點。

3.10 鐮狀細胞貧血危象

為染色體遺傳病，黑人多見，多反復發作劇烈腹痛，可伴有胸痛及骨關節痛，呼吸加快，心動過速，并常有發熱，可高達39℃，壓痛多在上腹部。該病常合并膽石病。

3.11 鉛中毒

多為陣發性反復發作之右下腹痛，易誤診為急性闌尾炎，但腹部體征輕，病人有慢性鉛接觸歷史。

3.12 其他情況

某些全身性或其他系統的疾病，如：血卟啉病、低血鉀癥、敗血癥、脊柱外傷或脊髓疾病，也可出現類似急腹癥的臨床表現。