社區衛生服務中心藥品供應模式及藥學服務現狀分析

江靜舟

（上海徐匯區康健街道社區衛生服務中心 上海 200233）

隨著2015年6月，上海市制定下發《關于進一步深化本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》及8個配套文件。推出了“1+1+1”簽約服務帶動分級診療制度。社區衛生服務中心除了保持傳統的收方、發藥模式外，慢病長處方用藥、延伸處方用藥等新型的患者用藥需求個體化服務逐漸受到居民歡迎。

1.藥品供應模式及潛在的不足

1.1 傳統的藥品供應模式

門診藥房是直接向病人服務的重要窗口，它的主要任務是藥劑師接到處方及時、準確的調配，并根據醫囑指導患者正確使用藥品。患者到門診就醫，病情能否得到理想控制，除了醫生的診斷正確，用藥準確外，藥劑人員在發藥時能耐心、仔細、清楚地進行用藥指導成為考量藥劑人員高度的責任心、良好的業務素質和工作能力的標準。

1.2 慢病長處方簽約藥品供應模式

自2014年起，申城試行社區普及慢性病長處方，實現了常用藥配足2至3周的劑量，見表。

表 康健街道社區衛生服務中心慢病長處方簽約情況分析

1.3 延伸處方是藥品供應模式的改變

延伸處方作為上海“1+1+1”醫療機構組合簽約的重要配套服務之一。據上海市衛生計生委統計，目前該市191家社區衛生服務中心可開具延伸處方，藥品目錄已有517個品規，促使社區居民逐步“回流”到家門口的社區衛生服務中心。

1.4 藥品供應模式中的不足

1.4.1 傳統模式中的不足 自2011年2月本市全面實施基本藥物制度以來，各社區衛生服務中心從2012年版《國家基本藥物目錄》和上海市增補藥物目錄（324個品種）共計844個品種中優先配備使用基本藥物。自選藥品（非基層藥品）雖然從種類不超過30種，調整為社區自選藥品種類原則上不超過所配備基本藥物種類數的20%，但使用金額比例應控制在藥品銷量金額的15%規定范圍以內。隨著患者日益增長的對新型藥品的需求和醫院非基層用藥種類、金額的控制，逐漸成為了社區居民和醫院的主要矛盾。

1.4.2 、延伸處方專用藥品供應模式中的不足“延伸處方”的出現雖解決了基層醫療機構治療藥品缺乏，但是隨著延伸處方業務的不斷膨脹，弊端也日益顯現。如：虛擬庫存藥品的信息常態化管理缺失；藥品價格、醫保編碼的更新不能及時；藥品在運輸過程中的安全隱患；非專業的醫藥配送服務；物流的運送承受能力等都是值得進一步思考與改善的問題。

2.現有藥品供應模式下的社區藥學服務現狀

2.1 開展社區藥學服務在現階段仍處于初級預備期。目前，以醫院藥師為主的社區藥學服務團隊已經邁開了基礎的社區藥學宣傳教育的步伐。

2.2 社區藥學人員的專業技術知識的缺乏。目前，絕大多數社區藥師的知識結構不合理。在社區藥房長期處于基本藥品全覆蓋的狀態下，大部分藥師對二、三級醫療機構下沉患者所需藥品的品種認知面極其狹窄與匱乏；更不可能全面掌握內、外、婦、兒科及疾病診斷的基本知識；因此，即便是依靠短暫有限的培訓時間，就目前社區藥師的知識層面和服務能力尚難以滿足政府職能部門的相關要求。

2.3 延伸處方藥品供應模式直接或間接忽略了藥學服務。在二、三級醫療機構積極開展（MTM）藥物治療管理的同時，社區衛生服務中心大力發展家庭醫生簽約服務模式，其中吸引患者簽約的一大亮點就是延伸處方。患者可以坐在家中等著醫藥商業物流將二、三級醫院的延伸用藥品送到家中。藥師的工作大多仍局限于CHCC藥房內部，沒有真正深入社區、家庭、臨床，即沒有成為醫務人員的用藥參謀。

3.問題討論

3.1 缺乏社區藥學服務標準與規范。目前的社區藥學服務基本處于零散的狀態，僅僅跟從二、三級醫療機構的服務模式，缺乏社區本身特點、缺乏系統性管理。

3.2 藥品供應模式的更新并沒有擴大社區藥學服務的影響力因為延伸處方的簽約率增加相對減少了社區高、糖慢病患者的簽約人數，間接影響到了中心門診的就診人數。我社區2017年慢病長處方的簽約人數減少了352人，下降22.6%，其中高血壓簽約人數減少了326人，下降22.8%；糖尿病的簽約人數減少了247人，下降49.7%。2017年中心門診就診人數比2016年減少了15422人，下降3.5%。

3.3 而2017年延伸處方的就診人次比2016年增加了5861人次；中西藥費用2017年比2016年增長了130余萬元。家庭醫生只是簡單的根據病史延伸上級醫療機構的藥品，沒有相對用藥跟蹤和用藥回訪服務，直接脫離了藥學服務這個過程。

3.4 社區藥學服務的優劣最終還是要建立在完整的社區藥學服務機制、培養高素質的藥學服務梯隊基礎之上。只有扎扎實實從基礎抓起，才能將社區的藥學服務滲透到社區的養老院、社區的家庭病床等領域中。