腫瘤壞死因子抑制劑治療子宮內膜異位癥的研究進展

王紀元 索青霞 成麗 王微 王志芳 雷潔

子宮內膜異位癥是指有活性的內膜細胞種植在子宮內膜以外的位置而形成的一種女性常見婦科疾病，其患病率較高，致不孕率可高達40%，嚴重影響女性健康[3]。子宮內膜異位癥的侵襲范圍較廣、病理分型各式各樣，容易導致彌漫性病變及復發(fā)，因此，其治療方式的改進和求新以及預防一直是國內外婦產科學方向的研究熱點。近年來有研究認為，子宮內膜異位癥可能屬于全身自身免疫性疾病之一，并且和腹膜的內環(huán)境有關。腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）屬于一類多肽類蛋白，包括TNF-α和TNF-β。前者是由中性粒細胞、巨噬細胞、激活的淋巴細胞、NK細胞等產生，后者則由有活性的淋巴細胞產生，兩者均具有廣泛的抗腫瘤、誘導炎癥、免疫調節(jié)及抗病毒作用，另外對新生血管生成也有一定的潛在誘導作用。

TNF-α是迄今為止發(fā)現的抗腫瘤作用最強的細胞因子。近年來隨著研究的深入，人們發(fā)現它還具有其它許多重要的生物作用。在某些腫瘤中，TNF-α對腫瘤細胞還有促增殖作用[1-2]?；|金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）通過降解細胞外基質（extracellular matrix，ECM）在許多腫瘤性疾病中發(fā)揮著重要的作用，TNF-α也能誘導細胞產生MMPs，從而參與疾病的發(fā)生。本文將重點從子宮內膜異位癥的發(fā)病機制、TNF-α以及TNF-α抑制劑與子宮內膜異位癥的相關性、子宮內膜異位癥的治療三大方面進行闡述，以期為子宮內膜異位癥的治療提供一定的理論基礎和新思路。

1 子宮內膜異位癥的發(fā)病機制

目前認可度較高的子宮內膜異位癥的發(fā)病機制是經由血液逆向轉移和種植學說，盆腔的子宮內膜經過血液的逆向轉移后，以黏附、侵襲、新生血管再生三大步驟進行種植、生長以及致病，其中最重要的是在位內膜的特性，也就是“在位內膜決定論”。除此之外，也有體腔上皮細胞化生、血管和淋巴轉移、干細胞相關理論等[4-5]。相關基因的異常表達及調節(jié)、雌性激素受體的異常表達和相關免疫炎癥機制等也都與子宮內膜異位癥有著緊密的聯(lián)系。另有研究表明，子宮內膜異位癥存在家族聚集的特性，直系親屬中有子宮內膜異位癥的女性也患同癥的概率較普通人升高近10倍[6]。

2 TN F-α以及TN F-α抑制劑與子宮內膜異位癥的相關性

Shalaby在1985年將巨噬細胞分泌的TNF稱作TNF-α，而對應T淋巴細胞分泌的淋巴毒素稱作TNF-β。雖然TNF-α與TNF-β兩者的同源性占比只有30%，但是兩者的受體卻是一樣的。由于TNF-α的生物學活性在TNF總活性中占比很高，近95%，所以目前常以TNF-α代表TNF。

在原位以及異位的子宮內膜中都有TNF-α的表達，其增生期呈現低表達，自分泌期開始增加，其表達高峰在月經期出現，而且其受體的表達于整個月經周期中均存在[7]。另外，有相關免疫組化研究顯示，在正常經期的不同階段，子宮內膜中均勻表達TNF mRNA。到了增生期，相關 mRNA含量升高，分泌前期出現降低，到中期出現增高，并且表達強度與性激素含量呈正比關系。TNF-α和TNF-αmRNA在增生期內膜含量很低或陰性，至分泌期開始增加，并且在內皮細胞高度表達，因此子宮內膜出血、壞死和月經的基礎之一均為子宮內膜小動脈壁的TNF-α過度表達所為。腺上皮細胞最早出現TNF mRNA的表達，而后在間質細胞中表達。子宮內膜間質細胞在功能層中雜交信號的表達強度明顯強于基底層，但是腺上皮細胞中的結果則恰好相反[8-9]。另有研究顯示，卵巢激素分泌的調節(jié)控制著TNF-α的基因在子宮內膜的表達[10]。

TNF-α在子宮內膜異位癥患者腹腔液中的變化。有研究顯示，子宮內膜異位癥女性腹腔液中TNF-α的濃度明顯較正常女性偏高。因為腹腔液中存在大量巨噬細胞，進而分泌TNF-α，并且在子宮內膜異位癥患者的腹腔液中巨噬細胞的濃度大幅增加，因此子宮內膜異位癥患者腹腔液中TNF-α的含量與巨噬細胞的數量及其生物活性呈正比[11]。進展期子宮內膜異位癥時TNF-α的濃度明顯高于靜止狀態(tài)，而且在重癥子宮內膜異位癥患者腹腔液中，TNF-α的含量最高，而且腹腔液細胞因子水平與子宮內膜異位癥的嚴重程度也存在一定的相關性。子宮內膜異位癥的腹腔病灶有紅色、黑色和白色3種，紅色病灶屬于子宮內膜異位癥的早期表現形式，可血管化和促進有絲分裂。子宮內膜異位癥患者腹腔液中濃度明顯上升的兩種細胞因子以TNF-α和IL-8為首，而且其病灶的大小、數量及活性等都與之有關，TNF-α和IL-8也能夠刺激異位內膜基質細胞生長[12-13]。然而，也有相關實驗表明，子宮內膜異位癥患者腹腔液中總體的細胞因子濃度并不高，只是單純巨噬細胞數目變多了，但巨噬細胞體外培養(yǎng)液中TNF-α水平顯著升高，也可證明子宮內膜異位癥的發(fā)生和發(fā)展與腹腔液巨噬細胞的數量和活性有一定的相關性，而與細胞因子關系有待進一步深入探究[14-15]。

同時，TNF-α也是誘導子宮內膜異位癥相關炎性因子分泌的原因。通過培養(yǎng)異位的內膜和間質細胞發(fā)現，TNF-α促進異位內膜細胞 的單細胞趨化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1,MCP-1）釋放增加，培養(yǎng)9h后開始增加，24h后達到峰值，并且其活性持續(xù)約24h[16-17]。TNF-α也誘導異位內膜成纖維樣細胞以時間—劑量相關方式釋放MCP-1，干擾素與之有協(xié)同作用。子宮內膜異位癥患者腹腔液MCP-1含量越高，其表明疾病的嚴重程度越深。若采用促性腺激素釋放激素（GnRH）激動劑治療，MCP-1的濃度降低，MCP-1是巨噬細胞特異性趨化的活性因子，可使得局部炎癥反應加重，對于子宮內膜異位癥的發(fā)病和進展也具有至關重要的促進作用。TNF-α促進異位內膜組織釋放IL-6，致使異位細胞的增殖以及盆腔的粘連，這一過程以時間-劑量的方式進行。同時，TNF-α還可以促進腹膜間皮細胞的lL-8分泌增多，促進單核細胞生成血小板凝集因子（platelet activating factor，PAF），導致血管再生。FGF、TNF-α等也可促進子宮內膜基質細胞以時間-劑量相關方式獲取胸苷。TNF-α與成纖維細胞生長因子（fibroblast growth factor，FGF）協(xié)同作用較單獨 FGF作用增加大為增加，而TNF-α則無促進細胞增殖作用。總的說來，生長因子和TNF-α等對于宮內膜基質細胞增殖、合成有促進作用，也是子宮異位內膜增殖的必要條件[18]。由此可見，TNF-α與子宮內膜新生血管生成、組織粘連、異位病灶的相關性十分緊密。

TNF-α與異位內膜細胞的凋亡?；虻谋磉_、酶的活化以及激素和細胞因子的作用均是細胞凋亡的基礎[19]。TNF-α、TNF mRNA在子宮內膜中均有表達，并呈周期性變化。有相關研究顯示，TNFRⅠ和TNFRⅡ在整個月經周期中都有表達，并從基底層細胞逐步遞減。另有研究表明，在異位內膜中，雌激素與孕激素相比，其更加敏感，因此其保持著一直增殖的狀態(tài)，TNF-α的表達很少，而B淋巴細胞瘤-2基因（B-cell lymphoma，Bcl-2）2的表達卻增強，Bcl-2對于細胞的保護作用優(yōu)于TNF-α促進細胞凋亡的作用，鑒于以上的分子生物學基礎，異位的內膜細胞則不會輕易凋亡[20]。

TNF-α作為眾多感染性疾病和自身免疫性疾病發(fā)生時最先分泌的重要細胞因子，在子宮內膜異位癥女性的原位及異位內膜、腹腔液中均大量表達，子宮內膜的黏附和增生因此產生，提高基質金屬蛋白的表達，子宮的內膜細胞因此而易受到侵襲從而致病，同時，它還可以刺激血管再生。TNF-α可認為是子宮內膜異位癥的發(fā)生、發(fā)展和侵襲的始動因素之一。研究表明，以12只患原發(fā)性子宮內膜異位癥的猩猩為動物實驗基礎，TNF-α抑制劑依拉西普（etanercept）給藥治療組的8只，余對照組的4只使用蒸餾水處理，每周3次給藥，8周后發(fā)現，紅色病變面積在治療組當中明顯減小，由此可推測采用依拉西普控制或者縮小子宮內膜異位癥的活動性病灶是有積極意義的[21]。

總的說來，分子生物學和病理生理學研究的逐年深入，以采用拮抗雌激素藥物、免疫調節(jié)劑等藥物替代部分常規(guī)藥物治療子宮內膜異位癥，已經成為目前的研究新方向及熱點方向[22]，其對于子宮內膜異位癥的治療，或許可以取代目前的治療方案，但是從動物實驗轉換到臨床使用仍然需要克服諸多困難。

3 子宮內膜異位癥的治療

目前子宮內膜異位癥的治療主要包括內科藥物治療、外科手術治療以及中醫(yī)藥治療等，其治療目的主要的基本原則是疼痛的控制、病灶的減小或去除、治療不孕、預防和減少復發(fā)。

有研究表明，從抗血管生成的角度入手也對治療子宮內膜異位癥有著積極的作用。近年來發(fā)現在異位內膜中存在高表達的V EGF，其在病理生理學方面對于血管的生成也有促進的作用，異位內膜周圍血管豐富，同時，新生血管又或許是子宮內膜異位癥發(fā)病的先決條件[23]。另外有研究提出了子宮內膜異位癥發(fā)病的“3A”模式：黏附、侵襲以及新生血管生成。VEGF作為最重要的促血管生成因子，是抗血管新生的主要靶點[24]。目前，抗血管生成的藥物主要有靶向VEGF、靶向血管內皮生長因子受體（VEGFR）和內皮細胞抑制素。除此之外，干細胞治療的深入研究，越來越多的研究者開始著眼于干細胞與子宮內膜異位癥的關系。原始的“在位內膜理論”的進一步解說，與干細胞研究相關的在位內膜理論浮出水面，除了廣泛認可的經血逆流學說，Figueira等[25]在逆流的血液中發(fā)現子宮內膜干細胞，其能逃過免疫細胞的防御作用而存活，而后轉移至其他部位進行增殖，從而導致子宮內膜異位癥的發(fā)病。另外有研究在異位的內膜碎片和骨髓中也發(fā)現了相應的干細胞，據此干細胞和子宮內膜異位癥的進一步聯(lián)系也逐步浮出水面。最近有研究進一步指出：子宮內膜干細胞參與了內膜細胞的再生和分化，也就證實了干細胞與子宮內膜異位癥發(fā)生的緊密關系，這便是子宮內膜異位癥的“起源學說”。另外，子宮內膜異位癥的基因和遺傳性研究也是熱點，相關資料顯示，DNMT1、DNMT3A等異常甲基化可能的表達也是導致子宮內膜異位癥的主要原因和直接原因，相關基因的表觀遺傳表型明，病例組在位內膜啟動子呈高度甲基化狀態(tài)，同時病例組的HOXA10表達明顯低于對照組，認為異常甲基化可能也與子宮內膜異位癥的發(fā)病存在聯(lián)系[26－27]。就此，基因治療也為子宮內膜異位癥的相關研究提供了全新的方向。

最后，TNF-α抑制劑也是近年來的研究重點。TNF-α作為一種促進炎癥反應的細胞因子，也是巨噬細胞活化后主要產物之一。子宮內膜異位癥女性的原位和異位以及腹腔液中TNF-α的含量升高，其表達水平與疾病的嚴重程度成正比。TNF-α可激活白細胞活性，促進其他炎癥因子的釋放，如IL-l、IL-6和其他的TNF-α，從而參與子宮內膜異位癥的發(fā)生與發(fā)展。因此，通過調節(jié)或抑制TNF-α的相關表達，成為一種可能的治療子宮內膜異位癥方法之一。一般的抗TNF-α治療除了阻止TNF-α對靶細胞的作用以外，還應從根本的角度去干預，即抑制TNF-α的產生。而狹義的抗TNF-α治療便是指TNF-α抑制劑，即目的性很強并單一的阻止TNF-α作用的藥物，如TNF-α單克隆抗體，可溶性TNF-α受體(如依那西普、重組人TNF結合蛋白I)。臨床中，抗TNF-α治療已經在治療克羅恩病、類風濕性關節(jié)炎等方面取得了顯著的成效。

4 小結

就目前臨床工作而言，對于子宮內膜異位癥的治療主要還是集中在內科藥物治療和外科手術治療，但是其療效以及藥物不良反應等因素制約了子宮內膜異位癥的治療效果，隨著分子生物學、細胞學、基因學的深入研究，對于TNF-α的研究已逐步深入，現對于TNF-α和子宮內膜異位癥發(fā)生以及發(fā)展的相關性已經得到國際認可，但是其抑制劑的合理使用，在治療子宮內膜異位癥方面一是停留在動物實驗層面，二是其用藥的安全性還有待進一步驗證，但是TNF-α在治療諸如類風濕性關節(jié)炎等其他臨床常見疾病時已經得到公認。因此，我們有理由相信，TNF-α抑制劑在未來有望成為治療子宮內膜異位癥的全新方向，并且期待其不僅僅是延緩子宮內膜異位癥的進展，而是從根本上徹底治愈子宮內膜異位癥，這對于廣大育齡期女性患者而言將是一大福音。