蘇州某社區高血壓患者視網膜病變與尿白蛋白/肌酐的關系

張加生，趙麗紅，袁建妹，汪海洲，徐菊方，鄭曉英，周衛國

0引言

高血壓是一種常見慢性疾病，能引起動脈粥樣硬化，是心腦血管疾病的主要危險因素[1]。視網膜動脈狹窄被認為高血壓視網膜血管病變的典型特征，早期患者視網膜血管變化不大，但隨著血壓的波動和病程的延長，視網膜血管管徑和管壁會產生變化，形成特征性的視網膜病變[2]。既往研究顯示，糖尿病患者易發生微血管并發癥，對眼、腎等靶器官有損害[3-4]，但高血壓患者相關報道較少。本研究對蘇州某社區高血壓患者進行調查，探討高血壓患者視網膜動脈狹窄危險因素及與尿白蛋白/尿肌酐(UACR)的關系，為高血壓患者靶器官損害的防治提供一定的理論依據。

表1兩組患者一般資料比較

分組例數性別(例,%)男女年齡(x±s,歲)BMI(x±s,kg/m2)吸煙(例,%)高血脂(例,%)糖尿病(例,%)眼底正常組944401(42.48)543(57.52)65.26±9.6325.36±3.04219(23.20)322(34.11)166(17.58)眼底狹窄組1039421(40.52)618(59.48)66.41±8.7025.36±2.93230(22.14)384(36.96)238(22.91) t/χ20.7822.7860.0220.3191.7508.635P0.3760.0050.9830.5720.1860.003

1對象和方法

1.1對象本研究數據來源于蘇州某社區衛生服務中心在管高血壓患者，樣本選擇基于橫斷面分層調查的原則，于2017-02/08對社區7個居委會的研究對象進行問卷調查和相關檢測，剔除問卷內容、檢測指標不全等。共納入高血壓患者1983例，其中男822例，女1161例，平均年齡65.86±9.17歲。所有患者均進行眼底動脈和尿白蛋白/尿肌酐檢測，根據眼底檢測結果分兩組，眼底正常組944例，眼底狹窄組1039例；根據尿白蛋白/尿肌酐檢測情況分成正常組1261例，微量白蛋白尿組629例，大量白蛋白尿組93例，所有研究對象均征得知情同意。納入標準：(1)確診為原發性高血壓患者(參考2010版《中國高血壓防治指南》)[5]；(2)意識、語言表達清楚，患者本人知情同意。排除標準：(1)繼發高血壓；(2)急慢性眼部炎癥；(3)原發性腎病、泌尿系統感染等；(4)合并其他原因所致的腎病。

1.2方法收集患者基線資料：年齡、性別、吸煙史、高血脂史、糖尿病史、體質量指數(BMI)，留取患者當日晨尿，進行尿白蛋白/尿肌酐測量。(1)吸煙史：按照1987年英國皇家內科協會規定，吸煙≥1支/d，持續1a以上，或戒煙<6mo定義為吸煙者；(2)高血脂：參照《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》對血脂異常進行判斷，即我國成人血脂水平升高標準為：TC≥6.2mmol/L，LDL-C≥4.1mmol/L，TG≥2.3mmol/L，HDL-C<1.0mmol/L或既往診斷為高脂血癥，目前正在服用降脂藥物者[6]；(3)高血壓：既往有高血壓病史或在未服用降壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg[5]；(4)糖尿病：既往有2型糖尿病史或空腹血糖水平≥7mmol/L，OGTT試驗中2h血糖水平≥11.1mmol/L，或隨機血糖水平≥11.1mmol/L[7]；(5)眼底動脈檢測：參考第八版《內科學》Keith-Wagener眼底分級法，分為正常；Ⅰ級，視網膜動脈變細、反光增強；Ⅱ級，視網膜動脈狹窄、動靜脈交叉壓迫；Ⅲ級，上述病變基礎上有眼底出血及絮狀滲出；Ⅳ級，上述基礎上出現視盤水腫；眼底正常和Ⅰ級定義為眼底正常組，Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級定義為眼底狹窄組；(6)尿白蛋白/尿肌酐比(UACR)檢測：采用速率散射比濁法及肌氨酸氧化酶法測定，計算UACR，根據UACR值：正常組(UACR<30mg/g)，微量白蛋白尿組(30≤UACR<300mg/g)和大量白蛋白尿組(UACR≥300mg/g)。

表2視網膜動脈狹窄多因素Logistic回歸分析

變量BWaldOR95%CIP性別-0.0950.6340.9090.719～1.1490.426年齡0.0136.5331.0131.003～1.0230.011BMI0.0040.0751.0040.974～1.0350.784吸煙史0.0360.0661.0370.787～1.3660.797血脂異常0.1181.5431.1260.934～1.3570.214糖尿病0.3027.0411.3521.082～1.6890.008

2結果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者年齡、糖尿病水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2視網膜動脈狹窄多因素Logistic回歸分析以患者是否視網膜狹窄為因變量(0=否，1=是)，以性別、年齡、BMI、吸煙、高血脂、糖尿病為自變量，采用進入法進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、糖尿病為視網膜狹窄的危險因素，見表2。

2.3高血壓患者視網膜動脈檢測根據Keith-Wagener眼底分級，正常88例(4.44%)，Ⅰ級856例(43.17%)，Ⅱ級912例(45.99%)，Ⅲ級117例(5.90%)，Ⅳ級10例(0.50%)；視網膜病變檢出1895例，檢出率為95.56%，其中以Ⅰ級和Ⅱ級輕度病變為主，共1768例(89.16%)。

2.4眼底病變與UACR的關系兩組患者白蛋白尿分組差異有統計學意義(P<0.05)，其中視網膜動脈狹窄組大量白蛋白尿占比65.59%，高于微量白蛋白尿54.21%，高于正常組50.52%，見表3。

3討論

高血壓視網膜病變(hypertensive retinopathy，HR)是指隨著患者血壓的升高而引起的一系列視網膜的微血管特征性病變。有研究顯示，高血壓患者的眼底病變與血壓水平、病程有關[8]。早期損害表現為小動脈痙攣、缺血缺氧，細胞增殖肥厚、纖維化等出現了不可逆性病變，從而眼底逐漸發生一系列血管管徑、管壁的改變，形成動脈硬化和相應的視網膜病變[9]。

邊波等[10]對1540例成人高血壓患者研究發現，視網膜病變檢出有1426例，檢出率為92.6%；其中，以Ⅰ級和Ⅱ級輕度病變為主，共1411例(91.6%)。本研究顯示，高血壓患者中HR患病率為95.56%，以Ⅰ級和Ⅱ級輕度病變為主，共1768例(89.16%)。提示該社區高血壓患者視網膜病變檢出率較高，以輕度病變為主，高血壓對視網膜病變有一定影響。栗映梅[11]對1086例高血壓患者研究發現，年齡、城區農村、高血壓病程等是HR的危險因素。褚征宇[12]研究顯示，高血壓病程、舒張壓、糖尿病史、吸煙是HR發生、發展的獨立危險因素。本研究以視網膜動脈狹窄為因變量，探討危險因素，顯示年齡、糖尿病史是視網膜動脈狹窄的危險因素，與以上研究類似。目前有相關報道顯示高血壓眼底病變可能有其他致病機制參與其中，如氧化應激、內皮功能障礙、血小板激活等[13-15]。

表3眼底病變與UACR的關系例(%)

UACR是尿微量白蛋白與尿肌酐比值，UACR綜合了尿微量白蛋白和尿肌酐的預測信息，因此，能更好地反映早期腎損害，具有更高的檢測價值。高血壓所致的早期腎損害主要表現在腎小管近曲小管的功能發生改變；出現尿微量白蛋白，并成為腎損害的早期特征性表現[16]。高血壓患者血壓升高導致腎小球硬化，腎小球超濾過及腎小球基底膜功能受損，內皮功能異常，最終造成腎臟結構改變[17-18]。目前有研究顯示，2型糖尿病患者視網膜病變與腎臟病變等微血管病變有關，但高血壓相關報道較少。趙慶芳等[19]對189例2型糖尿病患者研究顯示，視網膜病變組患者UACR、血清肌酐(Scr)、胱抑素C(sCys-C)水平顯著高于無病變組，差異均有統計學意義(P<0.05)；而視網膜病變組患者腎小球濾過率(GFR)水平低于無病變組，差異有統計學意義(P<0.05)；視網膜病變程度與UACR、Scr和sCys-C均呈正相關，與GFR呈負相關(P<0.05)。姜妍芳[20]也報道顯示，糖尿病視網膜病變患者均存在不同程度尿白蛋白排泄增加，提示UACR升高或可預測糖尿病視網膜病變的發生。本研究顯示，兩組患者白蛋白尿分組差異有統計學意義(P<0.05)，其中眼底狹窄組大量白蛋白尿占比65.59%，高于微量白蛋白尿54.21%，高于正常組50.52%。提示，腎小球、視網膜血管都屬于微循環系統，具有相似的生理特征，高血壓引起的代謝異常、氧化應激、內皮損傷及炎癥介質釋放等易造成血-視網膜、腎小球濾過膜屏障破壞[13,16]。高血壓患者視網膜病變與UACR有關系，UACR在一定程度上可以反映視網膜病變。

綜上所述，本社區高血壓患者HR檢出率較高，且以輕度病變為主；年齡、糖尿病史是視網膜動脈狹窄的危險因素；視網膜病變與UACR有關系。社區應加強健康宣教，改變不良生活、飲食習慣，控制血糖、血壓，早期進行視網膜、腎臟篩查，來預防、延緩高血壓相關并發癥的病情進展。同時本研究也存在一定的局限性，僅研究了高血壓患者視網膜病變與UACR的關系，未探討與早期腎病其他指標如腎小球濾過率(GFR)、尿β2微球蛋白、尿IgG等關系，期待進一步深入研究。