SMILE和FS-LASIK術后24h內視力變化

景聰榮

0引言

準分子激光屈光手術是矯正屈光不正的有效方法，臨床中已應用20余年，其憑借安全性、可預測性、穩定性受到廣大患者和醫生的認可[1-2]。隨著人們對術后視覺質量的追求，Sekundo等[3]首次提出了飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(SMILE)這一全新的治療近視的手術方式，其憑借著無需制作角膜瓣、切口微小等優勢很大程度上提高了屈光手術的安全性和有效性，應用前景可觀。但是，SMILE手術自2011年實施后臨床研究還處于初級階段，與主流手術方式飛秒激光制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術(FS-LASIK)的療效比較仍有待進一步觀察。本研究旨在觀察SMILE和FS-LASIK術治療近視術后24h內視力的變化狀況，現報道如下。

組別眼數術后2h術后4h術后6h術后8h術后12h術后24hSMILE組800.21±0.060.08±0.020.03±0.01-0.06±0.01-0.08±0.02-0.09±0.03FS-LASIK組800.06±0.010.02±0.01-0.18±0.06-0.09±0.02-0.09±0.03-0.11±0.03 t22.05624.00030.87912.0002.4814.216P<0.001<0.001<0.001<0.0010.014<0.001

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2017-08/2018-03于我院行角膜屈光手術的近視患者80例160眼的臨床資料，根據手術方式不同分為SMILE組和FS-LASIK組。SMILE組患者40例80眼，其中男24例，女16例；年齡18～44(平均26.3±3.5)歲；術前等效球鏡-3.23±0.75D。FS-LASIK組患者40例80眼，其中男22例，女18例；年齡19～42(平均24.3±4.1)歲；術前等效球鏡-3.52±0.61D。納入標準：(1)行SMILE或FS-LASIK手術；(2)近視度數相對穩定 1a以上。排除標準：(1)患其它眼部疾病或眼部手術史者；(2)免疫性疾病和眼部器質性病變者。兩組患者性別、年齡、術前屈光度等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1術前檢查術前所有患者均接受常規屈光手術前檢查，包括裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、裂隙燈檢查、散瞳后眼底檢查、眼壓、角膜厚度、淚道沖洗及綜合驗光獲得最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)等。術前3d常規雙眼采用抗生素滴眼液預防感染，每天4次。

1.2.2手術方法術前所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。所有患者均由同一名醫師實施屈光手術。常規消毒準備，調整好患者體位及頭位，眼表面麻醉下，開瞼器開瞼。(1)SMILE組：應用Visu Max飛秒激光系統行SMILE術，術眼移至透明的角膜錐鏡正下方，囑患者固視綠色光源后調整高度使角膜與錐鏡慢慢接觸，啟動負壓吸引固定眼球，啟動預先設計的治療程序，脈沖頻率為500kHz，脈沖能量為155nJ，透鏡直徑6.5mm，角膜帽厚度為110～120μm，帽直徑大于透鏡1mm，邊切角度90°，完成透鏡前、后表面、邊緣及角膜上方小切口的掃描，切口位置為角膜帽邊緣 12∶00方位，切口長度為2mm。切割完成后負壓吸引自動松開。連續分離透鏡上下層，以顯微鑷完整取出透鏡。切口以平衡鹽溶液沖洗，妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼后戴透明眼罩包眼。(2)FS-LASIK組：采用Visu Max全飛秒手術系統制瓣，激光掃描前步驟同上，選擇FLAP模式，完成飛秒激光掃描，瓣厚度90μm，瓣直徑7.5mm，邊切角度為90°。完成角膜瓣后采用美視準分子激光機(MicroScan-PIC)行激光消融(設定光學區直徑為6.0mm)，平衡鹽溶液瓣下適度沖洗，接著復位角膜瓣，妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼后戴透明眼罩包眼。

1.2.3觀察指標分別于術后2、4、6、8、12、24h觀察兩組患者的裸眼視力，結果采用LogMAR視力進行統計分析。分別于術前和術后24h采用TOEMY EM-3000角膜內皮細胞計數儀檢查角膜內皮細胞密度、細胞面積、變異系數、六角形細胞比例，應用非接觸式眼壓計CT-80A在自然光線條件下，固定頭位，囑患者注視眼壓計固視，測量眼壓，均重復測量3次取平均值。術后1wk，利用裂隙燈觀察兩組患者角膜狀況。記錄術中和術后并發癥發生情況。

2結果

2.1兩組患者術后24h內裸眼視力的比較術后24h內兩組患者裸眼視力比較，差異有統計學意義(F時間=3556.28，P時間<0.001；F組間=157.523，P組間<0.001；F交互=357.25，P交互<0.001)。術后2、4、6、8、12、24h，FS-LASIK組患者裸眼視力均優于SMILE組，差異均有統計學意義(P<0.05)。SMILE組患者術后2、4、6、8、12、24h裸眼視力呈逐漸改善趨勢，組內兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)。SMILE組患者裸眼視力在術后12、24h最優。FS-LASIK組患者裸眼視力在術后6、24h最優，見表1。

2.2兩組患者手術前后眼壓和角膜內皮細胞的變化術前兩組患者眼壓和角膜內皮細胞密度、面積、變異系數、六角形細胞比例比較，差異無統計學意義(t=1.165、0.022、0.398、0.094、0.636，P=0.246、0.982、0.691、0.925、0.525)。術后24h，兩組患者眼壓均低于同組術前，角膜內皮細胞密度、變異系數均較術前顯著下降，角膜內皮細胞面積、六角形細胞比例均較術前顯著升高，差異均具有統計學意義(P<0.01)，兩組患者眼壓和角膜內皮細胞密度、面積、變異系數、六角形細胞比例比較，差異均無統計學意義(t=1.818、0.035、0.312、0.622、1.886，P=0.071、0.972、0.755、0.535、0.061)，見表2。

2.3兩組患者術后并發癥情況兩組患者均順利完成手術，均未發生術中負壓丟失、術后角膜感染等嚴重并發癥。術中，FS-LASIK組出現不透明氣泡層者2眼；SMILE組出現不透明氣泡層者4眼，且多位于中央或透鏡邊緣；FS-LASIK組發生角膜瓣緣出血1眼，由于出血進入角膜瓣下，進行沖洗2次；SMILE組發生出血2眼，術后視力恢復遲緩1眼。術后，SMILE組存在干眼不適癥狀者4眼；FS-LASIK組存在異物感者2眼，干眼不適癥狀者8眼。兩組患者術后均無角膜上皮下混濁、角膜上皮內生、激素性眼壓升高、短暫光敏綜合征等并發癥發生。

3討論

在屈光手術中，飛秒激光的應用推動了近視矯正手術向更高層次的發展。與角膜板層刀相比，飛秒激光作為以脈沖形式運轉的紅外線激光，具有瞬間功率高、熱效應區域級小、脈沖持續時間短等特征，飛秒激光制瓣能夠提高準分子激光原位角膜磨鑲術(LASIK)的安全性[4]。SMILE手術的出現意味著全新的激光近視治療方法誕生，使屈光手術邁向了微創時代，該術式改變了以往術中依賴于準分子激光進行基質切削的模式，其通過飛秒激光在角膜基質層間直接進行切割，利用微小切口通過顯微鑷完整取出透鏡，避免了周圍環境對手術效果的影響，且角膜瓣相關并發癥較少[5-6]。國內外學者已對SMILE手術的安全性、穩定性及可預測性進行了證實[7-8]。王雁等[9]研究發現，SMILE手術中縮小切口至2.0mm，角膜的穩定性及完整性更好，縮小切口能夠在很大程度上減少切斷角膜基質膠原纖維，盡可能降低剩余角膜組織的生物力學影響。此外，與3.0～5.0mm切口相比，2.0mm的切口還可以減少斜軸上的散光。

組別眼數時間眼壓(mmHg)角膜內皮細胞密度(個/mm2)面積(μm)變異系數六角形細胞比例(%)SMILE組80術前16.24±2.232643.24±233.55374.51±29.3732.26±2.7845.66±5.19術后24h10.84±1.562590.46±207.13378.25±36.4731.52±2.3246.22±5.65 t70.20714.275-3.63012.498-7.694P<0.001<0.0010.001<0.001<0.001FS-LASIK組80術前16.63±1.382642.33±193.83371.26±47.2432.31±3.0245.03±5.15術后24h10.37±1.012591.79±207.65380.19±29.2131.21±2.7444.32±5.40 t133.68419.769-4.34528.89211.016P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

SMILE手術自應用以來，關于該手術與FS-LASIK手術的臨床療效比較已有大量研究。李慶和等[10]以高度近視患者40例80 眼作為研究對象，對SMILE和FS-LASIK術的有效性、精確性進行比較，結果顯示術后3mo SMILE組達到術前最佳矯正視力的比例和等效球鏡在±0.50D的比例均明顯高于FS-LASIK組，提示SMILE術比FS-LASIK術在有效性、可預測性、精確性上更具優勢，且術后角膜形態更為良好。也有學者認為，SMILE手術在矯正近視和散光上安全性更好，而且與LASIK術相比能夠降低部分高階像差的產生，術后早期視覺質量更為良好，但LASIK術應用于高度近視患者的視力恢復效果良好，而且安全高[11-12]。梅波等[13]研究結果顯示，術后1d FS-LASIK組患者視力明顯優于SMILE組，但是長期觀察SMILE組患者視力更優且更穩定。有學者通過動物實驗對兩種手術的效果進行了比較，研究結果顯示，與常規LASIK術相比，SMILE術后角膜地形圖變化更小，而且能夠減輕早期炎性反應[14]。本研究對兩組術后24h內視力變化進行觀察，發現兩組患者術后2、4、6、8、12、24h裸眼視力呈逐漸改善趨勢。此外，本研究發現，術后24h兩組患者眼壓均低于術前，角膜內皮細胞密度、變異系數均較術前顯著下降，角膜內皮細胞面積、六角形細胞比例均較術前顯著升高，且兩組術中及術后均未發生嚴重并發癥，但術后SMILE組患者4眼存在干眼不適癥狀，FS-LASIK組患者8眼存在干眼不適癥狀，盡管切口微小，但還是會對角膜表面的結構造成破壞，導致眼澀不適[15-16]。

綜上所述，SMILE和FS-LASIK術后24h內視力均可發生較大變化，術后均能獲得良好的視力，兩種手術后早期特別是24h內觀察裸眼視力具有重要意義。