從督脈陽虛論治糖尿病視網(wǎng)膜病變的理論探討

賈瓊，羅向霞

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病主要微血管并發(fā)癥之一，是由于長期高血糖以及與糖尿病有關(guān)的其他因素 （如高血壓、高血脂等）所引起的以視網(wǎng)膜微血管損害為特征的慢性、進(jìn)行性視力損害的眼病[1]。本病當(dāng)屬中醫(yī)眼科“消渴內(nèi)障”范疇，散見于“云霧移睛”“視瞻昏渺”“暴盲”“血灌瞳神”等疾病的論述中。其病變部位在目，病變臟腑主要涉及肝腎，基本病機(jī)為氣血陰陽失調(diào)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。氣陰兩虛為DR的基本病機(jī)，且為致病之本，隨著本病病程的延長及病情的進(jìn)展，氣虛逐漸加重，陰虛燥熱日盛，進(jìn)而損及陽氣致陰陽兩虛，此過程為糖尿病微血管并發(fā)癥 （microvascular complications of diabetes，MCD）的主要證候演變規(guī)律。陽虛是影響MCD病情進(jìn)展的關(guān)鍵證候因素[2]。督脈屬奇經(jīng)八脈，總督一身之陽經(jīng)，調(diào)節(jié)全身陽脈之氣，且聯(lián)絡(luò)臟腑經(jīng)絡(luò)與目密切相關(guān)。督脈陽氣不足可能會(huì)引起一身陽氣皆不足而致臟腑功能低下，氣血運(yùn)行不暢，瘀血痰濁內(nèi)生，目中脈絡(luò)閉阻，是DR后期病機(jī)轉(zhuǎn)化的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)。故本文試從經(jīng)絡(luò)角度探討督脈陽虛與DR的發(fā)病關(guān)系，提出通調(diào)督脈，進(jìn)而振奮督陽防治DR進(jìn)展的新思路。

1 督脈與目的聯(lián)系

1.1 督脈在循行上與目密切聯(lián)系

《靈樞·口問》曰：“目者，宗脈之所聚也。”宗者，總也。楊上善云：“手足六陽及手少陰、足厥陰等諸脈湊目，故曰宗脈所聚。”[3]其中足太陽、足陽明、手太陽經(jīng)皆起止、交接、循行于目內(nèi)眥；足少陽、手少陽、手太陽經(jīng)皆起止、交接、循行于目外眥；心手少陰之脈……系目系；肝足厥陰支脈……連目系；可知目與手、足三陽經(jīng)及手少陰心經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)等經(jīng)脈聯(lián)系密切。《素問·骨空論》云：“督脈者，起于少腹以下骨中央……其絡(luò)循陰器……別繞臀至少陰，與巨陽中絡(luò)者合……貫脊屬腎；與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔上，入絡(luò)腦……入循絡(luò)腎；其少腹直上者……上貫心入喉……上系兩目下之中央。”《奇經(jīng)八脈考》[4]云：“督乃陽脈之海，其脈起于腎下胞中……至大椎與手足三陽會(huì)合，上啞門、會(huì)陽維……上至風(fēng)府，會(huì)足太陽陽維……至兌端，入齦交，與任脈足陽明交會(huì)而終”。可見，督脈通過分支及交會(huì)穴與手、足三陽經(jīng)及手少陰心經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)相聯(lián)絡(luò)，故而亦與目間接聯(lián)絡(luò)；此外，督脈上入于腦，目系屬腦，其支脈起于目內(nèi)眥、上系兩目下中央，與目直接相連；進(jìn)一步說明督脈在循行上與目聯(lián)系密切。

1.2 督脈在生理功能上與目密切相關(guān)

《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。”此“精”指精明，即眼的視覺功能。另《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為之睛。”[5]說明眼之所以能明視萬物，辨別顏色，全賴臟腑陽氣精微的濡養(yǎng)[6]，并依靠全身經(jīng)絡(luò)源源不斷地向上輸送。而督脈主一身之陽氣，與臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的活動(dòng)有著不可分割的關(guān)系。

首先，《素問·骨空論》曰：“督脈者，貫脊屬腎、入循絡(luò)腎、貫心入喉，且交足厥陰肝經(jīng)于巔”；至明代《人鏡經(jīng)》[7]指出：“其脊中生髓，上至于腦，下至尾骶，其兩旁附肋骨，每節(jié)兩向皆有細(xì)絡(luò)一道，內(nèi)連腹中，與心肺系，五臟通”。可見督脈與五臟聯(lián)系密切，其中尤以腎為要。張紹文[8]認(rèn)為，督脈兩絡(luò)于腎，為元?dú)馑l(fā)，受腎中元陰、元陽滋養(yǎng)，可布散腎中命門之火來溫煦全身，故腎中元陰、元陽的虛實(shí)可直接影響督脈脈氣的虛實(shí)。周曉玲等[9]采用紅外皮溫技術(shù)評(píng)估單純腎陽虛質(zhì)人群的督脈、腎區(qū)、太溪等穴區(qū)的紅外皮溫分布規(guī)律。發(fā)現(xiàn)腎陽虛質(zhì)人群的紅外皮溫分布表現(xiàn)為督脈紅外軌跡不連續(xù)或不顯影，呈低溫分布。進(jìn)一步體現(xiàn)了腎與督脈的相關(guān)性。其次，督脈循行后背正中，總督一身之陽經(jīng)，其中尤與足太陽經(jīng)聯(lián)系最為密切。林靜瑜等[10]人使用紅外熱像儀系統(tǒng)和三通道激光多譜勒血流儀對180名健康志愿者背部紅外輻射軌跡進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)在自然狀態(tài)下，人體體表可以觀察到與古典十四經(jīng)脈循行路線基本一致的循經(jīng)紅外線輻射軌跡（infrared radiant track along meridian courses，IRRTM）并處于動(dòng)態(tài)變化之中，督脈的IRRTM出現(xiàn)率高達(dá)94.44%，遠(yuǎn)高于其他經(jīng)脈。說明督脈循行線具有溫度高、導(dǎo)熱特性好、微循環(huán)血流量豐富以及能量代謝高的特點(diǎn)。進(jìn)一步體現(xiàn)了督脈主一身陽氣的功能。而足太陽經(jīng)與督脈并行于后背，為六陽經(jīng)中陽氣最盛者，故又稱為巨陽，且為五臟六腑氣血輸注之所。督脈 “別繞臀至少陰，與巨陽中絡(luò)者合”，在背部與其本經(jīng)腧穴、膀胱經(jīng)背俞穴、華陀夾脊穴之經(jīng)氣互通往來，形成了以督脈為核心，聯(lián)絡(luò)五臟六腑的網(wǎng)絡(luò)體系。張志聰《靈樞集注·背俞》[7]云：“五臟之俞，本于太陽，而應(yīng)于督脈。”此外，督脈另一分支與任脈相合而止于齦交；且此二者同出一源，分別循行于人體前后正中線上；故督脈也可溝通任脈而聯(lián)絡(luò)一身之陰經(jīng)，調(diào)控一身之陰氣，構(gòu)成了全身經(jīng)絡(luò)互通連接的樞紐、氣血陰陽循環(huán)往復(fù)的通路。由上可知，督脈下起胞中，上系于目，內(nèi)連臟腑及其所屬經(jīng)絡(luò)，為氣血運(yùn)行的主要通道，故能將腎之精、肝之血等臟腑陽氣精微上輸于目，從而發(fā)揮正常的視覺功能。

2 督脈陽虛是DR后期病機(jī)轉(zhuǎn)變的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)

DR為慢性、虛損性疾病，其病因不外乎虛、瘀兩端。氣陰兩虛、肝腎虧虛、陰陽兩虛為其本，瘀血內(nèi)阻、痰濁凝滯為其標(biāo)。氣陰兩虛為DR致病的主要病機(jī)貫穿疾病始終，在此病機(jī)下導(dǎo)致督脈陽虛的原因主要有以下兩點(diǎn)：首先，督脈為諸陽經(jīng)匯聚之所，有積蓄分配陽氣的功能，亦為通行氣血之要道，生理上宜通。若瘀血痰濁等有形實(shí)邪阻于督脈，則諸經(jīng)清陽之氣運(yùn)行受阻，腎中元陽之氣不得布散，致脈中陽氣不足。DR早期氣陰兩虛，陰虛則生熱，易灼傷血絡(luò)，氣虛則推動(dòng)無力，固攝失司，二者相合，致血不循經(jīng)而出血，血不利則水濕自生，瘀血和水濕既為病理產(chǎn)物，又可做為第二致病因素阻于脈絡(luò)；其次，督脈上入于腦而連于目，下通于腎，形成了目-督脈-腎為一體的以腎為本、以督脈為中心的調(diào)控通路；腎精足，腎陽盛，則督陽充。DR中、晚期出現(xiàn)肝腎虧虛，陰陽兩虛，命門火衰，肝腎精血不足無以化生陽氣以充養(yǎng)督脈，致督脈虛損，陽氣虧虛。

《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰……衛(wèi)外者也”。陽氣具有溫煦、推動(dòng)的作用，故陽氣充足則臟腑功能活動(dòng)旺盛。研究表明，中醫(yī)學(xué)之“陽氣”類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提的能量代謝。段俊國等［11］在對DR病情進(jìn)展與陽虛病機(jī)關(guān)系進(jìn)行研究時(shí)證實(shí)，陽虛可影響機(jī)體能量代謝致使機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生重大變化，從而可誘導(dǎo)新生血管因子的相關(guān)基因表達(dá)引起DR增殖性改變，使其從非增殖期轉(zhuǎn)化為增殖期。督脈為陽經(jīng)之總綱，調(diào)節(jié)全身陽氣；有疏通陽經(jīng)氣血，調(diào)理陽氣消長，進(jìn)而發(fā)揮臟腑氣化的功能。若督陽虧虛，則一身陽氣皆不足，其影響DR進(jìn)展的發(fā)病機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：其一，督脈聯(lián)絡(luò)臟腑，通行陽氣；督脈陽氣虧虛則臟腑功能低下，致氣血精微生化乏源，無力輸送上達(dá)于目。其二，督脈調(diào)控經(jīng)絡(luò)，溝通陰陽；督脈陽氣虧虛，脈絡(luò)失于溫養(yǎng)，則腎精不得上輸、清陽不得上升、命門之火不得布散于目，致痰濁血瘀凝滯不化，目中脈絡(luò)閉阻不通，氣血運(yùn)行不暢而另尋其道。以上兩點(diǎn)均可致視網(wǎng)膜血管持續(xù)無灌注而閉塞，繼而出現(xiàn)新生血管和病理性增殖。此病機(jī)與西醫(yī)學(xué)視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)加重，誘發(fā)血管內(nèi)皮生長因子的釋放，進(jìn)而導(dǎo)致新生血管產(chǎn)生的機(jī)制相類似[12]。

3 通調(diào)督脈防治DR

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)……治病必求于本。”陽氣虧虛是DR病情進(jìn)展的本質(zhì)，而督脈為陽脈之海，若督脈通，督陽振，則一身之陽充盛；督脈瘀，督陽虛，則一身之陽皆虛。因此在治療上應(yīng)以振奮陽氣為本，通補(bǔ)兼施，達(dá)到補(bǔ)虛瀉實(shí)，陰陽調(diào)和而防止DR進(jìn)展的目的。臨床上常用振奮督陽的方法主要有針刺、口服中藥及灸督。

3.1 針刺可通督扶陽

研究表明，針刺可糾正血液動(dòng)力學(xué)及其成分的異常，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，減輕視網(wǎng)膜組織的缺血、缺氧狀態(tài)，還可能清除自由基，提高抗氧化能力達(dá)到對DR的防治作用[13]。胡曉梅等[14]基于療效總結(jié)針灸改善DR的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)針灸治療本病可能是通過調(diào)節(jié)NO改善微循環(huán)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等途徑，達(dá)到改善臨床癥狀的目的。臨床文獻(xiàn)研究證實(shí)，針刺治療DR選經(jīng)以手、足三陽經(jīng)為主，相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)為輔，同時(shí)配以任、督二脈調(diào)和陰陽。選穴以眼周局部為主，肢體遠(yuǎn)端為輔，同時(shí)配以背腧穴以補(bǔ)益臟腑[15]。睛明穴為足陽明、手、足太陽經(jīng)之會(huì)，瞳子髎為手太陽、手、足少陽經(jīng)之會(huì)，故針刺此二穴可使六陽經(jīng)之陽氣精微上行于目，有通絡(luò)明目之功。太陽為經(jīng)外奇穴，功善化瘀通絡(luò)；攢竹屬足太陽膀胱經(jīng)之穴，可瀉熱生氣。風(fēng)池為手、足少陽經(jīng)與陽維脈之交會(huì)穴，可通達(dá)腦目絡(luò)脈。三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)之交會(huì)穴，可補(bǔ)肝血、益脾氣、滋腎陰，兼有活血化瘀之功。足三里屬陽明胃經(jīng)之穴，為補(bǔ)益氣血之要穴[16]。故針刺以上穴位可化瘀阻之痰濁、補(bǔ)虛損之臟腑，使瘀血去而血絡(luò)通暢，氣血陽氣上升而目珠得養(yǎng)。王巧玲等[17]將58例確診為DR診患者隨機(jī)分為治療組32例與對照組26例，兩組均用激光治療，治療組加用針刺治療，研究表明，治療組顯效率與總有效率分別為50.00%和87.50%明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。趙增強(qiáng)等[18]選擇 96 例 DR 患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組各48例，對照組患者給予單純羥苯磺酸鈣治療，觀察組患者給予針刺聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療，結(jié)果顯示，觀察組患者兩眼的視力改善程度明顯優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 口服中藥可補(bǔ)督扶陽

督脈為元?dú)馑l(fā)，受腎中元陽滋養(yǎng)，故督脈虛者，尤補(bǔ)腎陽為要。張景岳《新方八略引》曰：“善補(bǔ)陽者，必陰中求于陽，則陽得陰助而生化無窮。”故而臨床上使用中藥治療腎陽不足、命門火衰證，主要以“陰中求陽”為法度，方選右歸丸以“益火之源，培右腎之元陽”。方中君以炮附子、肉桂、鹿角膠溫補(bǔ)腎陽；臣以熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子滋補(bǔ)腎陰，填精益髓；佐以菟絲子、杜仲、當(dāng)歸共補(bǔ)肝腎精血；諸藥合用，陰陽兼顧、肝腎同補(bǔ)，使陰翳得以消散，元陽得以歸原[19]。李歡等[20]基于“陰中求陽”立法，研究右歸丸對糖尿病視網(wǎng)膜病變大鼠PI3K/Akt信號(hào)通路的影響，發(fā)現(xiàn)右歸丸可以通過影響PI3K和Akt蛋白表達(dá)水平,抑制PI3K/Akt信號(hào)通路活化，延緩DR的病變進(jìn)程。同時(shí)，李歡[21]繼續(xù)在此立法上研究右歸丸對DR大鼠VEGF-VEGFR促存活信號(hào)通路的調(diào)控作用時(shí)發(fā)現(xiàn)，右歸丸可改善DR增殖期大鼠視網(wǎng)膜各層細(xì)胞及微血管損害，能降低VEGF mRNA、VEGFR-2 mRNA表達(dá)及VEGF、VEGFR-2蛋白水平，從而調(diào)控VEGF下游信號(hào)通路中蛋白活性表達(dá)。結(jié)合以上實(shí)驗(yàn)研究可見，口服溫腎助陽的中藥對延緩DR的進(jìn)展有一定的療效。

3.3 灸督可調(diào)督助陽

《醫(yī)學(xué)入門》云：“藥之不及，針之不到，必須灸之。”說明灸法可彌補(bǔ)針刺、藥物之不足，是一種獨(dú)特的療法[22]。督脈灸以“益火之源，以消陰翳”為原則，可平衡陰陽、調(diào)整虛實(shí)，是臨床上調(diào)督助陽的另一種重要方法。此法屬于隔物灸的一種，又稱鋪灸、長蛇灸。是指在督脈循行從大椎至腰俞的脊柱段包括夾脊穴、背俞穴，施以“隔藥灸”并使之發(fā)泡的一種獨(dú)特施灸方法[23]。其作用于人體后背正中，涵括了艾灸的溫經(jīng)通絡(luò)之功、藥物之肉桂、川芎的溫腎助陽，行氣活血之效；姜泥的辛溫走竄之性等多種因素的綜合優(yōu)勢，既可溫腎固元、補(bǔ)腎虛之本，又可調(diào)氣和血、通督滯之標(biāo)，從而振奮諸經(jīng)陽氣，使陽生陰長，達(dá)到陰平陽秘的效果。龐亞錚等[24]將30例陽虛型亞健康者采用自身對照的形式予督灸治療，觀察其治療前、后中醫(yī)證候積分的變化，結(jié)果顯示，干預(yù)后獲得臨床痊愈2例，顯效11例，有效16例，總有效率96.67%，說明督灸療法對改善陽虛型亞健康狀態(tài)療效可觀。闕茂棋等[25]研究發(fā)現(xiàn)，督脈灸具有施灸范圍廣、熱力足、持續(xù)時(shí)間長、溫陽效力強(qiáng)等特點(diǎn)，對于少陰病腎陽虛衰之里虛寒證有明顯的療效。由上可知，督脈灸調(diào)理督脈陽虛有一定的療效，但此法在臨床治療DR時(shí)應(yīng)用較少，今后可作為輔助治療加以借鑒使用。

4 小結(jié)

綜上所述，DR是以眼底出血、滲出、水腫、增殖為主要臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)行性視力下降的眼病，陽氣虧虛是其轉(zhuǎn)變?yōu)樵鲋称诘年P(guān)鍵因素。督脈主一身之陽氣，為全身經(jīng)絡(luò)之樞紐，氣血轉(zhuǎn)輸之要道，是人體陽氣關(guān)鍵之所；調(diào)理督脈既可通化痰瘀，升舉清陽，布散精微；亦可補(bǔ)虛瀉實(shí)，振奮陽氣，平衡陰陽。因此，今后在臨床上亦可從督脈陽虛的角度來防治DR。