從絡論治糖尿病性黃斑水腫的探討

郭承偉 ，呂璐 ，寧云紅 ，田麗珍 ，郭超紅

糖尿病性黃斑水腫 （Diabetic Macular Edema，DME）是糖尿病患者視力下降的主要原因。盡管雷珠單抗、康柏西普等抗血管內皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF）制劑為臨床提供了有效的手段，但并不能成為理想的治療藥物［1-2］。本文旨在中醫理論指導下，探討絡脈在糖尿病性黃斑水腫發病中的作用，從深層探討其發病機制，為中醫治療該病提供新的思路與方法。

1 絡脈生理與功能

絡是經絡系統的組成部分，是經脈別出橫行的分支。《靈樞·脈度》[3]曰：“經脈為里，支而橫者為絡，絡支別者為孫。”二者結構相連而功能不同，如葉天士曰：“經主氣，絡主血”。絡脈網絡全身，主滲灌氣血，是人體血氣營養臟腑組織的發生部位，經脈系統借助絡脈滲灌作用而實現濡養功能[4]。正如《靈樞·衛氣失常》云：“血氣之輸，輸于諸絡。”同時，津血同源而互化，血滲絡外而為津，津入絡中則為血，這個過程同樣是通過絡的滲灌功能得以實現[5]。

2 目與絡脈關系

目為主視瞻，明視萬物。目之能視，有賴于目中氣血涵養。目為宗脈之所聚，是人體絡脈最為豐富的器官，故《靈樞·邪氣臟腑病形》[6]曰：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛。”目結構精細，為絡脈匯集之處。《證治準繩·眼目集》[7]曰：“（目）內有大絡六，……中絡八，……外有旁支細絡未知其數，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血氣往來以滋于目。”可見，目中血絡多屬細小絡脈，尤以孫絡最為豐富，是五臟六腑之氣血上養于目的通道[8]。目為精明之官，能視瞻萬物，需目之內外津液清澈明凈，《外臺秘要》稱之為“輕膜裹水，圓滿精微”。雖言“目得血而能視”，然目中之血必化為津液神水才能為目所用，確保神光發越暢通無阻。故《審視瑤函》[9]曰：“血養水，水養膏，膏護瞳神，氣為運用，神則維持，”這個過程正是通過絡脈滲灌氣血的功能得以實現。因此，絡脈不僅是目與臟腑關聯的通道，更是目中氣血化生的來源。

3 從絡脈闡述糖尿病視網膜病變的發病機制

糖尿病視網膜病變發生于中、晚期糖尿病患者，以微血管瘤、出血、滲出以及異常血管形成為特征。長期糖代謝異常嚴重耗損機體正氣，使其整體表現為虛損性病變特點，其中以氣陰兩虛和脾腎兩虛證最為常見[10]。同時，視網膜是人體中血絡最為豐富的組織，而糖尿病視網膜病變以視網膜微血管閉塞性損害為特征[11]。所謂“初病在經，久病在絡”，因此，糖尿病視網膜病變的局部病理特征當屬絡脈瘀阻。遵循局部與整體辨證相結合的原則，糖尿病視網膜病變證屬虛實夾雜、正虛絡阻。脈絡郁滯不暢，則見微血管瘤以及各種異常視網膜血管改變；血溢絡外則為出血；血行不利，津滲絡外則為水腫，日久釀痰，成為滲出或玻璃疣。絡脈則失其滲灌濡養之功，視網膜失養，神光發越受阻，視物不明。因此，本病病位在絡，證屬目中絡脈瘀阻，玄府閉塞，本虛標實，絡臟同病。

4 絡脈在糖尿病性黃斑水腫發病中的作用

糖尿病性黃斑水腫是糖尿病視網膜病變視力損害重要的原因。隨著病變的進展，血-視網膜屏障破壞，視網膜微血管通透性異常增加，細胞外液經過不斷滲漏積存于黃斑區而引發該病[12]。這個過程與中醫絡病引起的氣血滲灌功能紊亂，水濕痰飲停聚相一致。究其原因，首先是目中脈絡眾多、纖細，血氣運行緩慢，易發生瘀滯；同時，患者病程漫長，正氣耗損而推動無力。久病入絡致正虛絡傷，澀滯不暢。津血同源，血不利則為水，因此，最易發生血瘀水停病理改變。絡脈滲灌失調是糖尿病性黃斑水腫發生的重要機制，既與糖尿病視網膜病變一脈相承，又是病情進一步發展的結果，具有典型的中醫“絡”病特征。

黃斑色黃，位居眼底中央；脾主中土，萬物所歸，與黃斑同氣相求。脾主運化水液，腎主瞳神而司水液代謝。隨著血瘀水停病變不斷發展，加之糖尿病視網膜病變患者久病脾腎不足，運化無力，水液在黃斑區積聚逐漸加重而引發典型的黃斑水腫。因此，糖尿病性黃斑水腫乃目中絡脈閉阻，血瘀水停，加之脾腎虛衰，水液代謝不利，致水液痰濕結聚黃斑。病位在絡，本虛標實是其病機特點[13]。

5 從絡論治糖尿病性黃斑水腫

5.1 治則與治法

糖尿病性黃斑水腫是在長期糖尿病全身性損害基礎上發生的以黃斑水腫為主要特征的病變，是臟病及絡的結果。臟為本，目為標，絡為徑。臟腑功能失調日久，導致目中絡脈澀滯閉阻，氣血滲灌障礙。因此，本病治療須從整體和局部兩個方面入手，堅持臟絡同治和標本兼顧原則。針對病位在絡，絡阻血瘀水停以及脾腎虛衰等病機特點，糖尿病性黃斑水腫則應從絡入手，針藥結合，采用通絡祛瘀、活血利水、溫運脾腎等治療方法，實現標本兼治。

5.2 遣方用藥特點

從絡治療糖尿病性黃斑水腫包括針藥兩個方面，即絡刺放血與藥物通絡，二者優勢互補，協同增效。糖尿病性黃斑水腫絡病以絡虛閉阻為特征，所謂“百日久恙，血絡必傷”，因此，治療上需著眼于扶正與祛邪兩個方面[14]。絡刺放血旨在消除久病所致絡中干結難消之瘀血，使邪去瘀除，絡脈通暢，恢復其正常的滲灌氣血功能。《內經》首次提出了“宛陳則除之”的治療原則，《靈樞·九針十二原》云：“凡用針者，虛則實之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之”，明確指出了刺絡放血療法的機理，通過刺血之法祛除瘀血及其他阻滯經絡的病理產物，從而達到疏通經絡、調和陰陽、祛除疾病的目的。臨癥常采用點刺與平刺結合，以1 ml注射器針頭，以穴位為中心，環形散刺5～10針，或循經點刺，深度0.3 cm。隨即依據部位及肌肉豐厚程度選擇火罐，拔罐5 min，放血3 ml左右，每周1次。因此，絡刺主要作用在于祛瘀生新，使邪去正復[15]。外治除絡刺放血外，對氣虛和陽虛明顯者還可運用雷火灸等灸法溫通經絡、疏通經絡、調暢氣血。通過懸灸的方法刺激相關穴位，達到溫通經絡、祛風散寒、活血化瘀、扶正祛邪等功效，但應避免溫灸過度。藥物通絡則以整體與局部相結合辨證為依據，運用具有通絡祛瘀、活血利水以及溫運脾腎方藥，達到扶正祛邪、標本兼治的目的。

基于絡脈的生理、病理特點，在辨證的基礎上治絡，須重視蟲類和辛味藥物的使用。與傳統活血化瘀類藥物相比，蟲類藥物如水蛭、地龍、虻蟲、蠐螬、穿山甲、蜈蚣等更善搜絡中之邪[16]，推陳生新，走而不守，這種特點與優勢對因久病引起的絡瘀水停性黃斑水腫切中其病機要害。葉天士認為，蟲類藥物“靈動迅速，追撥沉混氣血之邪。……以搜剔絡中之邪，治經千百，歷有明驗”[17]。現代藥理研究顯示，蟲類藥物具有顯著抗凝、溶栓以及改善微血管結構和機能的作用，體現了蟲類藥物治療絡病優勢。辛味藥物味辛走串善行，能夠入絡搜邪，散絡中瘀結[18]。《本草經疏》[17]曰：“血瘀宜通之，法宜辛溫、辛熱、辛平、甘溫，以入血通行。”葉天士對絡病宜辛闡釋曰：“大旨以辛溫入血絡治之，……方能入陰出陽，以施其辛散溫通之力也。”[19]因此，該類藥物對糖尿病性黃斑水腫治療至關重要。常用藥物有細辛、白芷、羌活、獨活、麻黃、荊芥、防風等。如細辛走串通絡、祛瘀開竅，《銀海精微》[20]曰：“細辛，味辛性熱，入心經，……益肝膽通竅。”防風辛散走竄全身、祛風通絡，在眼科應用廣泛。風能勝濕，風能運脾，從而達到祛邪通絡和扶正通絡的目的。此外，水性陰主靜，得陽則化，得溫則行，且糖尿病性黃斑水腫多具有脾腎虛衰，溫化水液能力不足。因此，臨床用藥還應注重通陽利水，在辨證的基礎上，配伍諸如苓桂術甘湯以及真武湯等方藥加減使用。

需要指出的是，盡管活血祛瘀、通絡利水貫穿糖尿病性黃斑水腫治療全過程，但由于本病證屬本虛標實，絡病不僅表現為滲灌氣血功能不足，同時還存在結構的損害。因此，臨證須避免破血祛瘀，活血過度，以免傷絡耗血，加重水腫甚至誘發出血。因此，對糖尿病性黃斑水腫不可一味活血利水，還需辨病與辨證相結合，標本兼顧，祛邪而不傷正，才能獲得理想療效。

6 病案舉例

部某，女，69歲。2018年5月10日因雙眼視力下降3個月余來診。糖尿病病史16年，冠心病病史10 年，應用胰島素（諾和靈 50 R，早晚各 20 μl）使血糖控制在6.5～7.5 mmol/L。曾于外院診斷為糖尿病性視網膜病變，口服羥苯磺酸鈣、沃麗汀等藥物進行治療。接診癥見：雙眼視物模糊，伴左眼前黑影遮擋、口干、下肢乏力、時有心慌、畏冷、大便時稀、舌淡紅、脈細無力。眼科檢查：視力右眼0.4，左眼0.08（國際標準視力表），眼壓正常。散瞳檢查：右眼人工晶體位正，左眼晶體混濁（++）；雙眼玻璃體混濁（+），眼底視網膜見較多微血管瘤、點片狀出血及硬性滲出，左眼黃斑中央區見一片狀出血灶。熒光素眼底血管造影術（FFA）檢查：雙眼大量點狀強熒光及散在點片狀熒光遮蔽，后期部分微血管瘤熒光滲漏及毛細血管閉塞灶，左眼黃斑區可見與出血相應的低熒光。光學斷層相干檢查（Optic Coherence Tomography,OCT）：黃斑水平掃描，中心厚度右眼356μm，左眼314 μm。診斷：（1）糖尿病視網膜病變并發黃斑水腫；（2）白內障（左眼）；（3）人工晶體眼（右眼）；（4）冠心病；（5）2 型糖尿病。中醫辨證：氣陰兩虛、絡脈閉阻、血瘀水停。治法：益氣養陰、通絡祛瘀、活血利水。治療方法：（1）中藥湯劑為黃芪30 g、白芍30 g、生地黃10 g、黃精15 g、炒白術 15 g、茯苓 15 g、桂枝 15 g、丹參 30 g、川芎10g、當歸15g、地龍9 g。水煎服，早、晚飯前溫服。（2）大黃蜇蟲丸 3 g，每日 3次。（3）針刺與絡刺放血：取精明、太陽、四白、絲竹空、瞳子髎、合谷、曲池、豐隆、太沖、足三里、光明等穴位。點刺與平刺結合，每日1次。選取1～2個絡穴，環形散刺或循經點刺，拔罐放血約 3 ml，每周 1次。（4）雷火灸：取百會、關元、太溪、足三里穴，每穴懸灸28次，每灸7次后用手按揉一下，每周2次。5月18日復診，癥見下肢乏力減輕，大便正常，左眼視物較前清晰。眼科檢查：右眼視力0.4，左眼0.12，左眼黃斑出血灶縮小，雙眼黃斑水腫無明顯變化，仍畏寒心慌。在上方基礎上加熟附子6 g、三七粉分沖6 g，水煎服，早、晚溫服，維持其他治療。7月12日復診，雙眼視物清晰，左眼前黑影遮擋不明顯，心慌畏冷基本消失。右眼視力0.6，左眼0.3。視網膜出血及滲出明顯減少，左眼黃斑出血吸收。FFA檢查：視網膜點狀強熒光（微血管瘤）減少，滲漏強度減輕。OCT檢查：黃斑中心厚度右眼215 μm，左眼247 μm。上方去熟附子、川芎各15 g，加枸杞子20 g、藁本10 g，水煎服，早、晚溫服。繼服大黃蜇蟲丸。1個月后復診，右眼視力0.8，左眼視力0.4，病情穩定。該病例診治過程體現了從絡脈入手，辨證論治，病癥結合，針藥并施的理念，取得較為滿意的療效。

綜上所述，基于絡脈的生理、病理特點，從“絡”闡釋糖尿病性黃斑水腫的發病機制，進而確立通絡祛瘀、活血利水、溫運脾腎等治法。在此基礎上，采用絡刺放血與藥物通絡相結合的方法，實現扶正祛邪、標本兼治，為糖尿病黃斑水腫治療提供新思路。