從小柴胡湯到蒿芩清膽湯看寒溫統一※

●祝盼盼 陳寶國

中醫四大經典之中，傷寒與溫病都占有重要地位，也是每位中醫學子必讀之作，然大部分學子只知寒溫對立，不曉寒溫統一。傷寒用六經辨證，溫病用衛氣營血、三焦辨證，以致長期因辨證論治的多樣性而未能統一。然寒與溫猶如陰與陽，既對立又統一，是可以在六經與六淫的基礎上達到統一的。正如萬友生老先生所說：“寒溫統一只會進一步加強外感熱病學科的系統性。”[1]下面將從六經、六淫統寒溫，并在治療上得到寒溫統一的印證。

《素問·熱論》曰：“今夫熱病者，皆傷寒之類也。”傷寒為一切外感熱病的總稱。《難經·五十八難》云：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病。”溫病隸屬于廣義的傷寒當中，直到金元時期，王安道始能脫卻傷寒，辨證溫病。但溫病從傷寒中分化出來而自成為一門獨立的學科，是在明清時期各大溫病著作問世以及溫病四大家的出現并創立了三焦、衛氣營血辨證論治體系之時。明清時期越來越多的學者認識到傷寒與溫病大異也，隨之而出現的傷寒學派、溫病學派，寒與溫對立起來。然回顧這些溫病大家及其著作，不難發現其理論源于內經及傷寒。甚則可以發現這些溫病大家，其實也是傷寒大家，他們的傷寒的學識不亞于傷寒學派。故而有學者提出寒溫當統一，方能真正認識外感疾病本質。《傷寒論》乃詳寒略溫，并非專論傷寒病，而是統論一切外感熱病。如第六條就講：“太陽病發熱而渴為溫病。”又《溫病條辨》雖然詳述了風溫、濕溫等熱化證，但也兼述了寒溫等寒化證。在“辨寒病之原于水，溫病之原于火”之說中有：“天地運行之陰陽和平，人生之陰陽亦和平……偏于火者病溫病熱，偏于水者病清病寒，此水火兩大法門之辨，醫者不可不知……豈可各立門戶，專主于寒熱溫涼一家之論而已哉”。可見其寒溫當統一的思想。

而寒溫統一的思想可在小柴胡湯與蒿芩清膽湯中看出一二。小柴胡湯為寒風來犯少陽三焦兼有膽腑病變的傷寒代表方，而蒿芩清膽湯為濕熱來犯少陽三焦兼膽腑病變的溫病代表方，但同為六經中的少陽經病變。邪氣來犯少陽，少陽介于表里之間，樞機之地，邪氣有表里出入、時進時退之時，故邪進則寒，邪退則熱，而見其主要癥狀為寒熱往來。前方用柴胡疏散少陽風寒，后方以青蒿疏散少陽濕熱，少陽內寄相火，且三焦為水火通道，無論寒風來犯，還是濕熱外擾，都會引起膽腑郁熱內擾，水液運行失常，都配以黃芩清膽腑郁熱，半夏來燥濕化痰。通過分析總結出以六經、六淫統寒溫，在藥物配伍治療中得到印證。

1 以六經統寒溫

傷寒六經和溫病三焦、衛氣營血辨證是可以在臟腑經絡的基礎上統一起來的[2]。六經是以六氣氣化為核心，以營衛氣血、津液精神為功用載體，以臟腑、經絡、體竅為結構體架的六大生理體系。每一經系都將一定的經絡及其所屬臟腑、苗竅聯系為一個系統。人體之六經則得經絡臟腑之構造、衛營氣血津液之載體的配合支持，而能人格內化為一小天地[3]。當各種病因侵犯人體時，皆不能出其范圍，故有“六經乃萬病之六經，非獨傷寒也”。傷寒病犯六經，與濕熱病犯六經，既有循經化氣之同，又有縱橫傳變之異，故六經辨治濕熱，與六經辨治風寒，規律異中有同。二者皆不能離開人體內的六大系統而辨證，正如小柴胡湯與蒿芩清膽湯無論是寒風來犯，還是濕熱外擾，都是引起人體內的六大系統中的少陽系統病變，為少陽經脈與經絡體竅及內在臟腑的病變。

2 以六淫統寒溫

傷寒和溫病的病因是可以在六淫的基礎上統一起來的[2]。《傷寒論》里的病因有：傷寒（第三條）、中風（第二條）、風溫（第六條）、風濕（痙濕暍病篇）、暑熱（痙濕暍病篇）；《溫病條辨》病因有：風溫、溫熱、暑溫、濕溫、秋燥、寒濕等。很顯然，二者病因不外乎六淫。六淫有內外之分，內六淫即人體內臟腑陰陽失調所產生的風、寒、濕、燥、火（熱）。六淫中的暑為外生，暑為火之極；暑與火合稱為火或熱，故可稱為五淫，如《素問·靈蘭秘典》所謂：“人有五藏化五氣。”外六淫就是自然氣候異常表現為：風、寒、暑、濕、燥、火。而外感疾病都是由外六淫氣作用于人體，導致內六淫異常，引起內外邪正相爭，導致陰陽失調的結果。小柴胡湯所治原始病因為寒風來犯，但其引起少陽三焦水道不利，內生痰濕，又因膽腑內寄相火而內生火熱；而蒿芩清膽湯所治原始病因是濕熱，濕熱侵襲少陽三焦，而致三焦津液運行不暢，聚濕生痰生濁，郁久化熱生火。故綜其病因小柴胡湯不局限于寒邪；蒿芩清膽湯亦不僅是濕熱；均有濕、熱、痰。外邪來襲，引起人體內的內六淫異常，而致陰陽失衡，產生疾病；正如兩方中因外邪引起少陽三焦水道失常，膽腑內郁，而產生濕、熱、痰所引起的病變。

3 藥物配伍印證寒溫統一

從傷寒的小柴胡湯到溫病的蒿芩清膽湯，從藥物配伍來看，其在方藥治療上是可以統一的。所病均為少陽三焦與膽腑，只是原始感受邪氣性質不同，引起的均是六經體系中的少陽經系病變。傷寒所處時期多見寒邪，故而以外感寒邪多見，寒邪橫犯，故多從六經辨證；而溫病所處時期多見溫熱之邪或濕熱之邪，溫熱之邪易上受，故多從三焦辨證。但二者都離不開少陽經系這個體系。故其治療上還是在傷寒的小柴胡湯基礎上與溫膽湯兩個方合方化裁而為蒿芩清膽湯。原方中以柴胡配黃芩，以和解少陽半表半里。柴胡輕揚升散，疏通少陽氣機而透在表的寒邪；黃芩清泄少陽而清半里的郁熱。二藥配伍，透邪以解其表，泄熱以和其里，使表解里和，則氣機通達，其病可愈。然考慮柴胡升散，恐其鼓動濕熱之邪彌漫空曠之胸腔之地，改用青蒿輕宣透熱，芳香化濕。其與黃芩相配，一透表，一清里，共奏清透少陽，實際上是用小柴胡湯之法而又不泥其方。

4 寒溫合治案例

某某，女，26歲，2015年4月10日初診。主訴：耳堵、耳痛1周。因受涼出現微發熱，體溫37.8℃，伴有耳悶，無惡寒，微汗出，無咳嗽，患者自行服用小柴胡顆粒。服藥后發熱退，耳悶減輕。當時未重視，后與同學聚餐吃燒烤，第二天出現耳痛、耳堵、耳內火辣感，耳內流出粘性黃色分泌物，略臭；自覺聽力下降，左耳甚。既往有因飲食辛辣而誘發耳痛、耳堵，自行服用清熱解毒片可緩解。此次服用后緩解不明顯，伴有微汗出，口干不明顯，無口苦，口稍粘，飲水一般，飲食可，平素飲食辛辣或甜食（因減肥會控制飲食），夜寐安，夜晚側睡耳內可流出粘性黃色分泌物。小便晨起稍黃，大便偏稀，成形，每日1～2次，粘廁。舌質淡，舌尖紅，苔白膩，脈弦，欠流利，兩寸微浮，尺沉。形體稍胖，面色稍暗，素油耳，頭發油，夏季雙手指縫處長透明色皮疹，滲液，瘙癢，脫皮。診斷：少陽寒風郁熱，后轉濕熱濁夾痰。方用蒿芩清膽湯加減，藥用：青蒿10g，黃芩8g，竹茹10g，土茯苓15g，枳殼10g，膽南星10g，荷葉10g，蠶沙10g，防己10g。10劑，水煎服。

2015年4月23日二診：服上藥后耳痛除，耳堵減，耳內分泌物減少。患者訴雙手指縫內長透明皮疹，有滲液，大便增多，偏稀；舌尖稍紅，苔白微膩。脈弦，兩寸微浮，尺沉。繼續服用上方加竹葉10g、薏苡仁15g、白蔻仁6g（后下）、通草6g、滑石10g（包煎）。10劑，水煎服。

2015年5月5日三診：服藥后患者耳內分泌物幾無；稍有耳悶堵感，手指縫內滲液減輕，皮疹消退。舌質淡，苔白，脈弦，兩寸微浮。繼以上方加減，藥用：青蒿10g，黃芩8g，竹茹10g，土茯苓15g，枳殼10g，膽南星10g，荷葉10g，薏苡仁15g，白蔻仁6g，改為丸劑調理。

按患者形體偏胖，素飲食辛辣，喜甜食，濕熱之體，素有油耳，故知濕熱在少陽為主。初起因外受風寒，因寒風易引動素體少陽濕熱，內外相合，出現發熱、耳悶，患者自行服用小柴胡顆粒后熱退。后因食用燒烤類辛辣食品，引動體內濕熱，因曾有類似情況未重視，而導致濕熱化火生濁，出現耳痛，呈火辣感，伴有耳內流濃性分泌物，方來就診。考慮素有濕熱在少陽，因食燒烤火熱之品而加重熱象，故耳痛呈火辣感；火性炎上，蒸騰濕邪彌漫，故耳悶堵；火性聚濕成濁毒之邪，故耳內流黃色分泌物，味臭。結合脈弦、寸浮，病在少陽偏上焦為主；苔白膩為濕熱之象。故診斷為少陽寒風郁熱，后轉濕熱濁夾痰，方用蒿芩清膽湯加減。方中青蒿清透少陽濕熱；黃芩清少陽膽火；恐半夏過燥化火，改用膽南星合竹茹以清熱化痰；改茯苓為土茯苓合荷葉、蠶沙以化濕濁；防己祛風利水濕。二診時耳痛除，耳內分泌物減少，但出現手指縫皮疹、滲液。此為少陽濕熱外透之象，后加薏苡仁、竹葉、通草之類外透濕熱，故三診時手指縫滲液減。雖此次發病時間不長，但考慮患者素油耳，反復因飲食不規律誘發耳痛、耳堵，甚則流出分泌物，濕性纏綿，非能一劑而除，當繼以調理少陽濕熱為法。丸者緩也，故改用丸劑治療。

從患者的少陽寒風郁熱的小柴胡顆粒到后面的少陽濕熱濁夾痰的蒿芩清膽湯，可以看出寒溫在患者身上先后演變，病因病機在辨證中的變化過程，寒溫可以在六經及六淫基礎上統一。