五苓散經方新用的臨證思路探討

●余永鑫 唐 文 王建挺▲

五苓散方出自《傷寒論》，乃醫圣張仲景所著，載于現代《方劑學》，其功用為利水滲濕、溫陽化氣，主治病證為膀胱氣化不利之蓄水證。所治癥候見：小便不利、煩渴、汗出、發熱、飲入即吐、脈浮或數。《金匱要略》用治瘦人臍下悸，吐涎沫，癲眩。筆者在臨床跟診學習及閱讀文獻中，見諸多醫者應用此方，未有全以上述者，遂將臨床感悟所得，撰成此文，以饗同道，倘有不當之處，望予斧正。

1 五苓散之方證病機

五苓散所治遠不止“膀胱蓄水”之一證，膀胱腑之所以會蓄水，現多認為是因太陽病汗不得法，表邪入里，故而阻礙膀胱的氣化所致。其實不然，《傷寒論》第71條從病機角度論述了太陽病發汗太過，可損傷三焦、膀胱陽氣，以致二腑氣化失司，水飲內停，不能外敷于腠理毫毛，又不能下輸于膀胱，也不能上承于口舌，而出現小便不利與口渴并見[1]。若僅用“水蓄膀胱”以解釋病機，則忽視了三焦通調水道的關鍵作用。《黃帝內經》有云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，三焦乃人身水液代謝之通道，分布全身，溝通上下內外，水飲諸病，必先責之。

細讀《傷寒論》原文，可發現五苓散證的主癥表現為：煩渴欲飲、飲后欲吐、頭目眩暈、臍下動悸、小便不利、水腫、舌苔白滑、脈浮。由此可推及三焦不利，氣化失司，水停不布，兼見外邪未解的關鍵病機。水飲內停，水氣凌心，則見心悸昡冒；飲停中焦，則見渴欲飲水，飲入即吐；水聚下焦，則見小便不利。其病機核心是三焦氣化功能障礙，病位在孤腑三焦。

再言之，若為膀胱蓄水，仲景何以言“多飲暖水，汗出愈”，而不言“小便利則愈”？此實因膀胱無水可利，非蓄水不利，乃三焦氣化不利也。查《金匱要略·水氣病篇》諸條文，多言“得汗”“汗出”“發汗乃愈”[2]，由此也可知，治水氣者，通調三焦為要，非以通利下焦為首，五苓散方更是此間代表。

2 五苓散之運用思路

目前五苓散在臨床上運用范圍甚廣，主要可總結為以下幾個方面：①身體局部積水：腦積水、滲出性胸膜炎、顱內壓增高、睪丸鞘膜積液等[3]；②泌尿系統疾患：急慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭、腎病綜合征、水腫、尿路結石等；③神經系統疾患：美尼爾氏綜合征、三叉神經痛、帶狀皰疹等；④消化及內分泌系統疾患：糖尿病、急性胃腸炎、幼兒輪狀病毒性腸炎、胃腸型感冒[4]。綜上所述，五苓散對人體水液代謝具有良好的調控功能，“能外通腠理，下達膀胱，通行三焦，化氣行濕”[5]。因此，凡是由于三焦氣化功能失司導致的體內水液代謝失常出現的各類病癥，皆可用本方加減化裁治療。

3 五苓散之海內外研究

現代研究發現五苓散具有雙相調節的作用，即五苓散既能利水，又能布津，可使尿頻、尿閉、遺尿治愈；另一方面，又可使嘔吐、眩暈、脘腹脹滿、便秘、泄瀉諸多疾患得以解除[6]。并且有研究提取出了五苓散中的有效成分麥角甾醇等，證明其能夠顯著降低腎小管上皮細胞反應蛋白的表達，糾正反應蛋白的表達速率，以此對細胞內的水液代謝產生影響[7]。日本漢方醫家應用五苓散治療長期頑固性頭痛、偏頭痛、三叉神經痛、頭重肩凝、關節痛、粟起癥、尿頻夜尿瘙癢、美尼爾癥候群等病證均取得很好療效[8]。國內五苓散的各類研究也呈現多元化發展，研究發現五苓散具有良好的降脂作用，比西藥他汀類具有更好的血管安全性[9]；基于網絡藥理學研究發現了五苓散的多個作用靶點，其中包含多種抑癌通路，為今后的臨床及實驗研究提供了新思路[10]。

4 驗案舉隅

筆者曾有幸跟診于張喜奎教授，張教授臨床擅用經方，用藥精當，今將其五苓散驗案兩則總結如下。

4.1 慢性腎衰竭案李某，男，55歲，2018年12月8日初診。緣于3年前體檢發現血肌酐160μmol/L，未予重視。1個月前出現雙下肢浮腫，小便泡沫增多，于某縣醫院查尿素氮6.02mmol/L，血肌酐182μmol/L，血壓150/92mmHg，尿蛋白++，診斷為“慢性腎衰竭（失代償期）”，予降壓、利尿等對癥治療。辰下：雙下肢輕度浮腫，伴惡心、頭暈，時有胸悶，倦怠乏力，納呆食少，口干口苦，小便量少次頻，泡沫多，舌質紅，舌苔黃根部膩，脈弦細數。中醫診斷：腎衰病（濁毒蘊結證），治以清疏三焦，化濁利水。處方：柴胡12g，姜半夏12g，人參9g，黃芩12g，黃芪20g，澤瀉12g，白術12g，茯苓20g，豬苓15g，桂枝9g，陳皮12g，牡蠣30g（先煎）。14劑，水煎服。

2018年12月22日二診：藥后頭暈減輕，水腫較前減少，故予前方去牡蠣、陳皮，加車前子12g（布包）、枳實12g，續服14劑。

2019年1月7日三診：復查血肌酐150μmol/L，尿素氮6.58mmol/L，尿蛋白+，血壓142/90mmHg。癥狀僅見右踝部輕度水腫，余證皆緩，再予前方加白鮮皮20g、蟬蛻9g，14劑，水煎服。囑患者堅持服藥，定期門診隨訪。

按本案為濁毒內侵，深入厥陰，波及少陽，三焦壅滯，氣化不行之證。因病在厥陰，疏泄失常，波及少陽，樞機不利，三焦水道不行，故見水腫、胸悶口苦、頭暈、納呆諸證。治以疏利三焦、降濁利水之法，方擬小柴胡湯合五苓散加減。方中柴胡和解表里，疏肝解郁，升陽行氣，黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，柴芩相合，和解少陽，疏解表里。姜半夏開宣滑降，陳皮調中降逆，燥濕化痰。姜半夏、陳皮與柴胡配伍，通調三焦之力更甚；與茯苓配伍，則為二陳，痰祛濁消矣。白術健運脾胃，散濕除痹。豬苓、茯苓、澤瀉三者皆淡滲之品，三藥與白術同用，攻補兼施，升清降濁。桂枝解表達邪，溫陽化氣；再者，本證寒熱錯雜，虛實互見，腎衰病邪入厥陰，元氣衰微，黃芪、人參補中益氣，扶正以達邪。牡蠣平肝潛陽，重鎮安神，又能收斂固澀。諸藥合用，共奏溫化厥陰，疏達樞機，通調三焦，利濕降濁之功。該患共服藥60余劑后癥狀漸平，病情穩定。然治療腎衰非一日之功，需長期調服，方能益壽延年。

4.2 水腫案吳某，女，57歲，2018年3月25日初診。5月前無明顯誘因出現全身水腫，按之凹陷不起，查尿常規示：隱血++，尿蛋白+++。腎臟穿刺病理示：膜性腎病。西醫診斷：①膜性腎病；②2型糖尿病；③高血壓病。規律口服激素治療。辰下：全身浮腫，按之不起，口干欲飲溫水，疲乏無力，畏寒，納寐差，舌淡，苔白，脈沉滑。中醫診斷：水腫（陽虛水泛證），治以益氣溫陽，利水消腫。處方：炮附子9g（先煎），白芍9g，白術9g，茯苓12g，豬苓12g，澤瀉12g，益母草20g，白鮮皮20g，黃芪20g，石斛12g，山楂20g。7劑，水煎服。囑患者聯合激素治療，待病情穩定，逐量減少激素用量。

2018年4月1日二診：藥后水腫減輕，見困乏，口干，畏寒，無汗，偶有腹脹，舌淡，苔白，脈沉。予前方去石斛、山楂，加大腹皮12g、麻黃9g。7劑，水煎服。

2018年4月8日三診：全身水腫減輕，食欲漸佳，偶有失眠，夢多，舌質淡，苔白，脈沉。予前方加炒棗仁15g。7劑，水煎服。

三診后患者浮腫較前已明顯消退，余癥皆除，復查尿常規示尿蛋白及潛血轉為陰性。繼續以真武湯合五苓散治療，以固療效，定期門診隨訪，患者訴激素逐漸規律減少，水腫未復發。

按水腫為肺、脾、腎相干之病，其主在腎，其制在脾，其散在肺。本案為少陰太陰合病，脾腎陽虛之證。本案患者老年，脾腎陽氣漸衰，脾失于運化，腎失其固攝，水液失布，水濕內停，泛溢肌表，故見全身水腫；水液失布，無以上承于口，故見口干；脾主四肢，虛而四肢不用，故見身困乏力；機體失其脾陽腎陽之溫化，故見畏寒；脾陽虛衰，運化失司，故見納差；脾腎陽衰，陽不入陰，陰不潛陽，故見失眠；脾腎陽虛，固攝失權，精微之外泄，故見蛋白尿；脾陽虛衰，脾不統血，故血溢脈外，見血尿。治以益氣溫陽，利水消腫，方以真武湯合五苓散加減。方中附子溫陽，白術健脾，茯苓利水，白芍利小便，四藥相配，溫陽之時再添利水之功；豬苓、澤瀉淡滲利濕；益母草利水消腫；黃芪補氣利水，合茯苓、白術加強健脾利水消腫之力；石斛益胃生津，合白芍可防溫陽藥物傷陰；山楂健脾消食，活血化瘀，血行則水利；白鮮皮味苦性燥，起祛風解毒，利水降濁之效。服藥后患者全身水腫明顯減輕，余諸癥皆瘥，病情較平穩，繼續予真武湯合五苓散化裁方調治，鞏固療效。

5 結語

五苓散為傷寒經典名方之一，因其臨床應用范圍較廣，且療效顯著，至今仍為臨床醫師所喜用。五苓散具有利小便之功用，但切不可將其簡單視為“利尿劑”，掩蓋其恢復三焦通調水道之功用本質。筆者結合臨床跟師經驗，加以閱讀文獻探索學習，總結歸納如上述，意在說明五苓散方證存在于水液代謝的全過程，其應用也貫穿于水液代謝始終。欲應用好五苓散，先要明確三焦對于水液代謝的重要意義。須知臨床應用該方，不可拘泥于小便不利之癥，但有三焦氣化不利之征象，即可用之。正如仲景醫圣所言，“知犯何逆，隨證治之”。臨床診療，關鍵在于審證求因，知常達變，方能用之效彰。