臨床脈診面臨困境的原因及對策※

●王維斌 陳錦明 俞 潔

整體觀念是中醫學理論體系的基本特點之一，也是中醫學辨證論治的指導思想，它始終貫穿于中醫學理論體系之中[1]。中醫診病講究四診合參，就是在整體觀念的基礎上，通過望、聞、問、切四診，全面收集患者的信息，整體分析，進行辨證論治。脈診是中醫四診的重要組成部分，是在歷代醫家不斷的臨床實踐中逐步形成的獨具中醫學特色的診斷方法，是中醫認識和判斷病和證的重要手段[2]。然而目前在臨床上脈診在中醫臨床運用中的地位日趨弱化，經常出現忽視脈診的問題[3]。脈診對于中醫辨證論治有著極為重要的作用，從古至今，對其的研究和發展層出不窮。正確的運用脈診，能夠輔助中醫師辨證疾病，減少中醫誤診、誤治的發生，正確判斷疾病的預后[4-6]。然而相對其它三診，脈診由于較難學習及掌握，部分醫者在臨床中常常忽略了脈診的重要性，在辨證論治中缺乏對脈診的研究及分析。因此，為提高對臨床脈診重要性的認識，本文就目前臨床中脈診面臨困境的原因及對策做一論述。

1 脈診面臨困境的原因

目前臨床上脈診面臨困境，發展緩慢的原因主要有4點：（1）脈診理論深奧，難以學習掌握；（2）醫者臨床脈診實踐能力缺乏；（3）醫療環境導致醫生診病時間過短，無法規范化使用脈診；（4）現代輔助檢查多樣化，中醫脈診受到了忽視。

1.1 脈診理論深奧難以掌握中醫的脈學理論形成于《黃帝內經》，歷經后世醫家在實踐中不斷摸索總結，逐步形成中醫脈學理論。脈診歷史源遠流長，單就脈診之診法而言，便有三部九候診法、人迎寸口診法、獨取寸口診法等不同[7]，更遑論脈診各學家理論繼承和發展，因此就導致了脈診理論學習的難度大[8-9]。《脈經·序》中云：“脈理精微，其本難辨。弦緊浮芤，輾轉相類，在心易了，指下難明。”指出了脈診理論精微，各脈象描述較為模糊，故決定了脈診認知和學習的難度。《內經》中有關常脈與病脈的描述均采用取象比類法，對各種脈象進行生動的描述，力求使初學者易于學習及體會，但這些描述本身就較抽象籠統，難以揣摩領悟，也易引起不同的體會，導致初學者的學習困惑[10]。并且由于各篇描述不一，缺乏統一標準，對脈象的量化不足，難免在概念上混淆視聽，造成混亂，使學者不知所云，難以準確辨別、理解和掌握[11]。目前，十三五版《中醫診斷學》教材中為使學生理解脈診的理論知識，將脈象要素細分為八要素，但在脈象的流利度、緊張度、脈勢等方面還是難以把握；另外其對脈象形態特征的描述仍然較為抽象，如弦脈的如按琴弦，滑脈的如盤走珠等，理解上仍存在困難。脈診理論復雜、學習掌握困難，部分臨床醫生并未真正的理解脈診理論，因此在臨床診脈時缺乏對脈診的重視，減少了對脈診的使用，導致對脈診接觸更少、理解更缺乏，造成惡性循環。

1.2 中醫脈診教學實踐的不足《內經》曰：“切而知之謂之巧”，對于脈診而言，“巧”字不僅意味著脈診是一項精巧的診斷技術手段，也意味著熟能生巧。脈診屬于直覺診法，要求醫生具備充足的脈診理論知識，更要求醫生要有豐富的臨床實踐經驗[12]。但是對于初入臨床的中醫生而言，要求其具備豐富的臨床實踐經驗，無疑是異想天開。為了提高醫學生的臨床實踐能力，各大中醫院校均開展中醫診斷實踐教學，其中脈診是實踐教學的重點，也是中醫診斷實踐教學的難點。脈診的實踐教學一般針對大一、大二的中醫初學者，其對于脈診知識的學習運用仍存在一定難度[13]。且在當前實踐教學中，多為學生互相診脈，脈象多為正常脈象，接觸異常脈象較少，缺乏對異常脈象的認知和體會。另外，中診教學實踐中還存在著指力運用大小不明確、兩手交叉候脈不嚴格、定關方法不準確、運指次序不固定、指下感覺不清晰等診脈不規范的問題[14]。除此之外，為了提高醫學生的臨床實踐能力，中醫院校基本安排了超過1年的臨床實習時間，本是學生充分提升自己脈診能力的大好時機，但是由于臨床實習生基數過大，而脈診是一門主觀性強、需要親自體會的診斷技術，帶教老師無法一對一進行教導，且不少臨床老師對脈理的認識存有偏頗，使得醫學生難以正確掌握脈診理論[15-16]。

1.3 目前醫療環境的不足隨著醫療政策的推動，公眾健康意識的不斷增強，人們對于健康更加重視。大型綜合醫院的醫療設備完善、醫療人員技術經驗豐富，大部分患者不論大病小病都前往就診，由此引發了“看病難”問題的產生，導致患者就診、檢查、繳費、取藥等候時間長，醫生看病時間短等問題的出現[17]，這不僅造成了醫療資源的浪費，也加大了醫生的工作負擔[18-19]。醫生需要在有限的時間內對患者進行診斷，特別對于中醫師而言，需要全面地、整體地采集患者的信息，四診合參，辨證論治。為了在有限時間內接診所有的病人，就需要醫生在較短的時間內進行辨證。而規范化的脈診操作要求醫者診脈時，每手診脈時間不少于1min，兩手以3min為宜，才能夠體察可能發生的脈象變化[20]。由于時間緊迫，部分臨床醫生僅用十余秒進行診脈，甚至僅對單手進行診脈，脈診僅是流于表面形式。更甚者完全忽略了脈診，沒有進行脈診的檢查，造成了脈診的繼承和發展在臨床上受到了嚴重的限制。

1.4 對現代輔助檢查的依賴《內經》云：“有諸內者，必形于外。”中醫古代重視脈診，一方面是脈診有助于加強醫者對于疾病的辨證及觀察疾病預后情況[21]；另一面也是限于古代科學診斷技術，醫者僅能通過脈象的變化，從而來觀察患者內部臟腑組織的信息變化，輔助醫者進行辨證論治。近年來隨著現代醫學診斷技術的進步，有許多輔助檢查方法可以窺知人體內在臟腑組織的信息變化，諸如血常規、生化全套、B超、CT、MRI等。由于有了輔助檢查檢測疾病的發生、發展及預后情況，一部分醫者便忽視了脈診。且當前處于醫患關系緊張的時代，可視性明顯的輔助檢查相較于模糊性的中醫脈診而言，更容易讓患者放心，從而減少醫療糾紛的發生，因此也加重了醫生對脈診的忽視[22]。

2 推動脈診在臨床的運用

為了解決脈診在臨床中面臨的困境，故需要做到4點：（1）加強脈診理論學習，掌握脈診理論基礎；（2）對中醫診斷學脈診實踐教學內容和形式進行改革，提高學生脈診實踐能力；（3）優化醫療政策，改善當前醫療環境；（4）推動脈診客觀化發展，讓中醫脈診更加精確。

2.1 加強脈診理論學習中醫文化博大精深，理論深奧，是一門需要長期實踐及終身學習的課程。重視脈診的理論學習，掌握全面的脈診理論是踐行脈診的首要前提。只有先做到了“心中易了”，才能達到“指下明了”，只有深刻理解各種脈象的形成及意義，掌握正確而規范的脈診方法，將脈診理論銘記于心，在臨床辨證中才能運用自如。因此，作為脈診的初學者，應當重視脈診理論的學習，尤其是對各大脈學專著的研讀和學習。《脈經》是脈學的第一部專著，是中醫脈診的理論淵源，探求脈診理論的本源，有利于更好地理解脈診的精髓，提高學習脈診的能力。而后世醫家對脈診的理解和創新不僅使脈學的內容更加豐富，亦讓后學者學習脈診的方法簡化。研讀后世醫家對脈診的著述也是提高脈診理論學習的一個重要方法。如李時珍的《瀕湖脈學》、李中梓的《診家正眼》，以歌訣體裁編寫，語言簡潔，論脈精要，比喻形象生動，背誦簡單易懂，有助于提高脈診理論的學習。故提高脈診理論的學習，首要的前提是掌握脈診理論的淵源，了解其起源及對各種脈象認識，掌握脈診理論的基礎；其次是深入探討后世醫家的脈診理論專著，掌握各醫家對脈診理論的理解和創新，提升對脈診理論的認識。最重要的是，將理論和實際結合起來，將無形的知識轉化為有形的感受，這不僅能夠提高學習脈診的能力，也能提升學習脈診的興趣。

2.2 中診脈診教學改革為提高醫學生對脈診實踐的基礎，不少中醫學者提出了對中醫診斷學教學實踐課程進行改革。如李清等[23]提出將程序式教學法運用于中醫診斷學脈診教學中，能夠提高學生脈診操作的規范性，使其養成良好的診脈習慣，明顯縮短各種脈象的學習周期。王靜等[24]認為在脈診教學中加入脈圖繪制訓練法，可以使生澀抽象的脈診理論具體化、形象化，為教師傳授帶來便利，提高學生學習脈診的能力及興趣。林雪娟等[25]提出脈診實踐教學應首先進行集中示教，再采用分組訓練，最后通過雙盲辨認訓練法進行測試，這種教學方法既明確了脈診學習的要點，也讓抽象深奧的脈診變得形象生動，增加了學生學習脈診的興趣。楊艷秋等[26]更是在多元化教學模式的基礎上加入了脈診儀器模擬的體驗，使學生更能夠切身體會各種異常脈象，提高學生對脈診的認識能力。在臨床實習方面，帶教老師應重視對中醫典型病例的分析總結，鼓勵讓學生多親自動手操作，讓學生多體會典型病理脈象的變化，注重培養中醫實習生的中醫臨床思維能力和實踐動手能力。同時學生自身更應該要積極主動地進行學習，投入精力和時間去爭取學習的機會。因此，對中醫診斷學教學實踐課程和臨床實習方面進行改革是目前各大中醫院校迫切需要完成的任務。通過優化中診教學實踐課程的內容，改善臨床實習，從而提高學生脈診臨床實踐能力，解決學生臨床實踐不足的困境。

2.3 改善當前醫療環境自20世紀90年代我國醫療體制改革以來，“看病難”的問題就一直是社會關注的熱點。針對這一問題，我國醫療政策一直不斷地改革和發展。從1997年國務院頒布《關于衛生改革與發展的決定》，至2019年5月國務院頒布《深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務》，從中能看出我國政府解決“看病難”問題的堅定決心和迫切愿望。黨的十九大對深化醫改作出明確部署，針對“看病難”的問題，提出了四個解決辦法[27]。第一個解決辦法是對資源進行有效配置。在優質資源稀缺的狀況下，首先要謀求資源的增量，可以通過發展社會力量辦醫增加資源供給。第二個解決辦法是繼續推動分級診療。第三個解決辦法是今年醫改重點任務中提出的規劃布局，規劃國家醫學中心和區域醫療中心，真正實行區域分開。第四個解決辦法是構建以人為本，以健康為中心的醫療服務體系，把醫療機構回歸到本來的定位，進行有效協同，結束當前無序競爭。通過醫療政策改革，優化醫療資源配置，加強患者“小病在社區、大病去醫院”的就醫意識[28]，建立分級診療制度，合理分流患者，減少醫療資源浪費，減輕醫生工作負擔，從而改善當前醫療環境[29]。

2.4 推動脈診客觀化研究發展隨著時代的進步，科學的發展，為了提高臨床脈診的運用，加強臨床醫生對脈診的指導，中醫脈診客觀化的研究越來越受到重視，各種脈象采集與分析裝置及方法也越來越成熟。中醫脈診客觀化即彌補了傳統中醫脈診的不足，又使中醫脈診具有現代化的特色，繼而為臨床做出更多的指導[30]。中醫學者研發脈診儀的目的也是為了提高中醫初學者對于脈象的認識，通過大數據的樣本采集，將各種不同的脈象集合在一起，在通過儀器呈現出脈象的波動，從而讓中醫初學者更直接的感受到各種脈象的變化，提高對于各種脈象的認識。因此，為了提升脈診客觀化的研究發展，不少學者提出了自己的觀點。如龔文珠[31]提出在互聯網時代背景下，將大數據應用于脈診儀，提高脈象樣本采集質量與數量，使得脈象樣本分析更加全面，提升脈診的客觀化發展。馬菲菲等[32]提出了運用現代超聲技術探索脈象形成機制，可以為中醫脈象客觀化研究提供新思路、新方法，對中醫脈診的標準化和客觀化起著促進作用，繼承和發揚中醫學傳統脈診理論。因此，提高脈診客觀化研究發展，加強脈診儀在臨床應用中的推廣，在讓脈診儀走出實驗室，真正融入到中醫臨床診療過程中，能夠加強醫生對脈診的認識，提高醫生的脈診實踐能力，增加中醫脈診利用率，讓中醫脈診更加精確化，從而更好地作出診斷和治療疾病。

3 結論

脈診是中醫診斷學的重要組成部分，是中醫學最具特色的一項診斷方法，也是一門博大精深的診斷技術。脈診目前在臨床使用及發展中面臨著不少困境，但是作為一名中醫學習者，應該重視對脈診理論和實踐的學習。雖然脈診對于中醫診病十分重要，但是過分強調脈診的重要性，提倡診脈便知百病是不對的，而過分貶低脈診的意義，提倡診病不需診脈或先處方后診脈也是錯誤的做法。因此，我們應用科學的眼光看待脈診，注重四診合參，綜合運用分析，然后進行辨證論治，才是最理想的。