沈欽榮運用張景岳“真陰為本”思想治療筋骨病經驗*

壽越敏 沈欽榮

浙江省紹興市中醫院 浙江 紹興 312000

沈欽榮系第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、浙江省名中醫，深入研究張景岳“陽非有余，陰常不足”的思想多年，臨證擅用“真陰為本”思想治療筋骨病。現將沈師運用張氏這一學術思想治療該病的經驗整理總結如下。

1 真陰為本，陽中求陰

張景岳《類經附翼·求正錄·真陰論》謂：“所謂真陰之臟者，凡五臟五液，各有所生，是五臟本皆屬陰也。然經曰腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。故五液皆歸乎精，而五精皆統于腎，腎有精室，是曰命門，為天一所居，即真陰之腑。”即腎為真陰之臟，命門為真陰之腑。沈師認為，真陰是人體生命活動的物質基礎，但卻處于“陰常不足”的狀態，正如《真陰論》中謂“凡陰氣本無有余，陰病惟皆不足。”若真陰虧耗，難以維持人體正常的生理功能則易致病。

《景岳全書·新方八略引》中提出“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”沈師認為，景岳陰陽互生、陽中求陰的理論，直接體現在補腎滋陰經典方劑左歸丸的組方上。景岳“真陰為本”思想從五臟根源、人體先天的角度出發，探求生理功能下降、疾病產生的根源。故治療時必須“陽中求陰”，這種為我們臨床治療提供了非常重要的指導思想。

2 外病筋骨，內傷真陰

《景岳全書·雜證謨·虛損》中言“陰為天一之根，形質之祖，故凡損形質者，總曰陰虛，此大目也。”沈師認為，景岳之陰虛即精虛，精虛則氣無所依，氣無所依則生化之機滅，而人之外在形肉皆由內在陰精所生，人之外在形體受損，其根本原因在于人體內在真陰虧虛。骨的充養和正常生理功能的發揮有賴于腎中精氣的充盛，腎精虧虛，骨失所養。又“乙癸同源”，肝之陰血得腎陰之滋養，肝在體合筋，故筋骨之病，皆因肝腎不足。結合景岳真陰之臟為腎的理論，沈師認為筋骨之病，其根在真陰虧虛。正如《景岳全書·雜證謨·風痹》中所載“然則諸痹者，皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之而為此諸證。……是以治痹之法，最宜峻補真陰，使血氣流行，則寒邪隨去。若過用風濕痰滯等藥而再傷陰氣，必反增其病矣。”沈師師法景岳，認為筋骨病患者的根源在于真陰匱乏，治療上必須填補真陰，肝腎同補。

3 補法專純，妙用左歸

《景岳全書·傳忠錄·論治篇》中云：“故凡施治之要，必須精一不雜，斯為至善。與其制補以消，孰若少用純補以漸而進之為愈也；與其制攻以補，孰若微用純攻而再之為愈也。……若用治不精，則補不可以治虛，攻不可以去實，鮮有不誤人者矣。”景岳滋補真陰，主張純補，反對淡滲利濕。他在《類經附翼·求正錄·真陰論》中提到“仲景八味丸，即益火之劑也；錢氏六味丸，即壯水之劑也。每以濟人，多收奇效，誠然善矣；第真陰既虛，則不宜再泄，二方俱用茯苓、澤瀉，滲利太過，即仲景《金匱》亦為利水而設，雖曰于大補之中，加此何害，然未免減去補力，而奏功為難矣。”可見景岳組方藥精功專，有的放矢，只求一擊即中。

沈師認為，補益真陰最具代表性的方劑，就是左歸丸。其方中以龜甲膠、鹿角膠，血肉有情之品培補人之精血；熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子等滋補腎之陰精；佐以菟絲子溫陽補腎，于陽中求陰，以增生化之力。徐大椿在《醫略六書·雜病證治》中評價此配伍時說：“然甘平之劑，不得陽生之力，而真陰之枯稿者，何以遽能充足乎？”沈師運用左歸丸治療多種筋骨病，峻補真陰，充養先天，滋水之源，外癥得愈。

4 病案舉例

案1：金某某，男，70歲。2017年7月25日初診。患者2年余前無故出現背部麻木不適，伴有耳鳴陣作，夜寐早醒，無明顯心煩懊惱，胃納及二便均可，舌淡紅、苔薄微膩，雙側脈細左尺弱。中醫診斷：痹證，證型為真陰不足。治擬峻補真陰。處方：熟地、山藥、醋龜甲（先煎）各12g，山茱萸、枸杞子、菟絲子（包煎）、制遠志肉各6g，鹿角片（先煎）2g，懷牛膝、炒蒺藜各9g，葛根、酸棗仁各10g。5劑。8月1日二診：患者自訴背部麻木不適感減輕，服藥期間耳鳴未作，但夜寐早醒改善不明顯。再察舌脈，舌淡紅、苔薄，雙側脈細左尺偏弱。藥已奏效，真陰有增，效不更方，予前方增制遠志肉至9g，酸棗仁至15g，余藥不變，再進5劑。8月7日三診，背部麻木不適已基本消失，耳鳴亦未發作，睡眠較前轉安，早醒次數有所減少。考慮古稀之年，真陰耗損，續進原方5劑鞏固善后。

案2：何某某，女，17歲。2018年1月12日初診。患者半個月前無故出現雙膝關節、雙踝關節疼痛，平素月經先期7～10天，月經量多夾塊，大便稍偏干，末次月經2017年12月23日，舌紅、苔根膩，雙側脈細尺弱。中醫診斷：痹證，證型為真陰虧虛、陰損及陽。治擬峻補真陰、陰陽同調。處方：熟地、山藥各15g，山茱萸、懷牛膝、川牛膝、炙甘草各9g，枸杞子、菟絲子（包煎）各10g，鹿角片（先煎）4g，醋龜甲（先煎）12g。7劑。1月20日二診，患者反饋服藥后雙膝關節、雙踝關節疼痛減輕，月經當日已至，本次月經僅提前3天，但月經量仍較多，并夾有血塊。復察舌脈，舌紅、苔薄，雙側脈細尺偏弱。月經量多夾塊，予前方加花蕊石15g，以化瘀止血，余藥同前，續進7劑。1月28日三診，患者藥后雙膝關節、雙踝關節疼痛已基本消失，舌色轉淡紅，苔薄白，雙側脈細尺部較前變強。續用上方加減鞏固10劑，3個月后回訪，雙膝關節、雙踝關節疼痛未復作，月經已基本正常。

按：針對上述2個案例，沈師認為，無論是“背部麻木不適”還是“雙膝關節、雙踝關節疼痛”，都屬于筋骨病，即景岳所說的“形質損傷”，根源均在真陰虧虛，治當從腎而論。“腎開竅于耳”“主生長發育與生殖”，予填補真陰、滋腎益精、兼顧陰陽之后，患者不論是耳鳴，還是月經先期量多夾塊，都得到了明顯好轉，十分契合左歸丸“血不歸原、眼花耳聾、腰酸腿軟”的主治。兩案年齡不同，主訴不同，伴隨癥狀各異，但根本問題都在于真陰虧損，二者都用左歸丸加減治療，且療效理想。不僅體現了中醫“異病同治”的治療思想，更提示我們左歸丸在臨床上應用的范圍是十分廣的。其次，沈師臨證切脈注重雙側尺部，左尺候腎陰，右尺候腎陽，若左尺弱明顯，則予左歸丸，若雙尺均弱，畏寒不甚，則左歸丸中稍增鹿角片等溫陽補腎之品，以求陰陽雙補。同時，將左歸丸以“湯”易“丸”，取“湯者蕩也，丸者緩也”之意，峻補真陰，速見其效。