骨質疏松性髖部骨折的治療和管理策略

徐又佳 高焱 劉功穩

蘇州大學附屬第二醫院骨科，蘇州大學骨質疏松診療技術研究所，江蘇 蘇州 215004

隨著老年人口的持續增長，骨質疏松性髖部骨折高發病率、高死亡率及高致殘率嚴重影響老年人生活質量和生命健康，已成為一個重要的公共健康問題。老年髖部骨折發生后若治療不當，約10%會在骨折后一個月內死亡、30%會在骨折后一年內死亡[1]。

1 骨質疏松性髖部骨折的流行病學

全世界每年有450萬人因髖部骨折致殘，在未來40～50年內，預計全球每年髖部骨折患者會超過700萬[2]。通過對骨質疏松性骨折的規范化診療，歐美骨質疏松髖部骨折致殘率、致死率處于下降趨勢。但是，亞洲擁有世界75%的人口，老年人口快速增長(比例將從1995年的5.3%增長到2025年的9.3%)，所以，亞洲骨質疏松髖部骨折發病率會成倍增長，醫療費用會大幅度增加[3]。中國最新的全國骨質疏松癥流行病學調查結果顯示，65歲以上人群骨質疏松癥發病率已達32.0%(男性為10.7%，女性為51.6%)[4]，預計到2050年，中國骨質疏松髖部骨折發生數量可達107.9萬例[5]。因此，髖部骨折已成為骨科醫師面臨的重要挑戰，提出治療和管理策略顯得尤為重要。

2 骨質疏松性髖部骨折的治療策略

2.1 髖部骨折分類

髖部骨折分為囊外骨折和囊內骨折兩種類型。囊外骨折主要指股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折；囊內骨折主要指股骨頸骨折。囊內骨折在所有髖部骨折中占50%左右[6]。(1)股骨頸骨折：多數是由于跌倒或腳部扭轉等低能量外力造成，根據影像學表現，骨折可分為無移位和移位骨折。目前，臨床分型主要采用Garden分型、Pauwel分型和AO/OTA分型[7]。骨質疏松性股骨頸骨折多為老年人，不僅股骨頭壞死率高，而且臥床并發癥多，所以除了明顯手術禁忌外，多數推薦手術為首選治療方法。(2)股骨粗隆間骨折：這類骨折占急性髖部骨折的45%，絕大多數發生在骨質疏松性人群，因為股骨粗隆血供較為豐富，骨折不愈合或股骨頭壞死較為少見，骨折分型主要采用Evans分型[8]。為了允許骨折后早期下地活動，內固定是首選方案，其目的是實現穩定的復位和固定，非手術治療只適用于病情不穩且伴有嚴重并發癥患者。(3)股骨粗隆下骨折：粗隆下骨折多發生在小粗隆以遠5 cm內，骨折分型較多，通常以Seinsheimer分型最為常用[9]，從骨折愈合范疇而言，粗隆下血供少于粗隆間區域，這可能導致粗隆下骨折愈合時間延長；手術治療也是粗隆下骨折的首選方案，僅在手術風險極高或預期壽命有限時才考慮非手術治療。

2.2 手術時機選擇

骨質疏松性髖部骨折死亡率及致殘率相對較高，未手術患者在第一年的死亡風險是手術患者的4倍[10]，所以采用手術治療基本形成共識，但關于手術時機仍有爭議，多數指南推薦24～72 h內；美國骨科醫師學會(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)指南建議患者入院后48 h內手術[11]，國際骨質疏松癥基金會(International Osteoporosis Foundation，IOF)建議入院后24 h內行手術。早期手術原因是因為手術時間超過48 h，術后早期(30 d)及遠期(1年)死亡率顯著上升，“手術延遲”已近成為骨質疏松髖部骨折術后死亡率高的獨立危險因素[12]。因此，盡可能早期手術，可降低術后泌尿道感染、褥瘡、深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)等并發癥發生率、可縮短住院時間、可減少死亡率。當然，部分患者合并心力衰竭、冠脈硬化、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等慢性疾病， 24～48 h手術會增加圍手術期風險，對這類患者可適當推遲手術時間進行術前治療，但建議盡可能在72 h內手術。總之，對于骨質疏松性髖部骨折，應盡早手術治療，以便患者可早期功能鍛煉、早期下床活動，降低臥床帶來的并發癥及死亡率。

2.3 手術方式確定

手術方式選擇需根據骨折不同類型(穩定性和骨折部位)和患者年齡、骨折前功能、當時骨量綜合考慮確定[13]。

2.3.1股骨頸骨折主要有內固定和關節置換：內固定有多枚松質骨螺釘或滑動髖螺釘(sliding hip screw，SHS)，關節置換有全髖關節置換(total hip arthroplasty，THA)或股骨頭置換(hemiarthroplasty，HA)。對穩定型股骨頸骨折(GardenⅠ、Ⅱ)、年齡小于60周歲，可采用多枚松質骨螺釘或雙孔滑動髖螺釘閉合復位內固定，同時積極抗骨質疏松藥物治療[13-15]；對穩定型骨折，多枚松質骨螺釘與滑動髖螺釘相比創傷小、手術時間較短[16]；當基底型骨折或骨折線垂直時，經皮滑動髖螺釘固定能提供良好穩定性[17]。對不穩定型股骨頸骨折(Garden Ⅲ、Ⅳ)，由于股骨頭血供差，即使固定在解剖位置，骨折愈合也不可靠且易導致股骨頭壞死，所以髖關節置換術是主要選擇[14]。髖關節置換包括HA和THA，對于骨折前活動度要求較高、認知能力正常、預期壽命較長、個人狀況可接受較長時間手術患者，建議一期 THA 治療；對于可耐受髖關節置換手術創傷，但全身情況較差、年齡太大患者，可選擇HA治療[18-19]。

2.3.2股骨粗隆間骨折主要有髓外固定、髓內固定：髓外固定有滑動髖螺釘、LISS鋼板，髓內固定有股骨近端抗旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)、Gamma釘和髖關節置換。對骨質疏松性股骨粗隆間骨折，治療關鍵在于降低手術風險、盡早離床活動、避免術后并發癥。PFNA相比滑動髖螺釘、Gamma釘具有出血少、創傷小、并發癥少、骨愈合率高等特點，適用不穩定骨折或反斜型骨折，PFNA不適合股骨近端結構異常、大粗隆或股骨近端外側皮質骨粉碎骨折，這類骨折可選擇LISS鋼板方法[20]。在穩定型粗隆間骨折中，不同內固定的術后基本沒有功能差異，所以滑動髖螺釘擁有性價比高、成本效益好的特點[21]。髖關節置換術有時可作為補充方法[19]，主要適應證是已存在骨關節炎或因為骨質量差內固定后不能早期活動、股骨頭壞死率高的患者[22]，關節置換術的優點是不存在骨折愈合過程。另外，對骨質疏松嚴重、骨皮質較薄患者，可采用骨水泥型假體。

2.3.3股骨粗隆下骨折：這類型骨折較為少見，占囊外骨折的5%～20%[23]。由于該區域有極高的肌肉牽張力、骨折壓應力，粗隆下骨折的復位和固定比其他類型髖部骨折更加困難，處理不當，并發癥嚴重[24]，在各類內植物中，髓內釘依然是首選方案[24]，髓內釘可減少手術時間、減少住院時間、減少固定失敗率[25]。當然，對復雜骨質疏松性患者，可采用鋼絲環扎聯合髓內釘固定[23]，也可采用股骨近端鎖定加壓鋼板(PF-LCP)固定[26]。

3 骨質疏松性髖部骨折圍手術期管理策略

骨質疏松性髖部骨折大多為老年患者，年齡大于70歲老人常伴有5種慢性內科疾病，所以，手術醫師擁有這類患者的圍手術期管理理念、知識、經驗非常重要，將直接影響到手術的預后和功能恢復。

3.1 術前評估

心血管疾病、肺部感染是手術后的主要死亡原因[27]，但是，現代醫學對大多數心血管疾病、肺部疾病有圍手術期預防措施，通過術前評估、合理治療可以降低術后死亡風險[12]。當然，活動性心臟病患者(不穩定冠脈綜合征、失代償心衰、嚴重心律失常、重度瓣膜病)需要麻醉科、心臟科醫師參與術前術后干預、改善預后。另外，這類患者保持血氧飽和度大于90%、肺活量大于1.7 L、呼吸峰流速大于82 L/min是術后避免肺部并發癥的重要基線指標[28]，所以老年患者術前充分吸氧清除肺部二氧化碳、有效咳嗽排出肺部分泌物十分必要。

3.2 預防性抗生素使用

感染是骨折術后最常見的并發癥之一，因此，為減少術后傷口感染率，在圍手術期可進行預防性抗生素使用，術前2 h內給藥可將傷口感染風險降至最低。金黃色葡萄球菌是傷口感染最常見的病原菌，頭孢唑林可作為常規推薦，對青霉素過敏或耐甲氧西林金黃色葡萄球菌發生率高的患者，也可直接使用萬古霉素[29]。

3.3 血栓預防

髖部骨折患者DVT和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)風險很高，盡管抗血栓藥會增加出血風險，但考慮到血栓栓塞所致的危害性，多數國家指南均建議圍手術期進行血栓預防[14]。藥物預防：低分子肝素是預防術后血栓并發癥的首選用藥，通常使用4～6周。對于腎功能受損(肌酐<30 mL/min)患者，可用小劑量未分餾肝素，其他預防性藥物可用磺達肝癸、華法林等[19]。物理機械療預防：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪非常有益。早期手術預防：髖部骨折后第1天下肢DVT發生率最高(股骨頸骨折可達41.7%、粗隆間骨折可達51.4%)，如骨折后手術每推遲24 h， DVT新增率可提高4.1%～17.6%[30]，所以早期手術十分重要；如必須延遲，可采用短效抗凝劑或小劑量未分餾肝素預防。

3.4 麻醉方式

腰椎麻醉與全身麻醉對髖部骨折術后死亡率沒有明顯差異[31]，對圍手術期失血、術后呼吸困難、心肌梗死、心功能不全、腎功能不全、腦血管衰竭的發生率無明顯差異；不過腰椎麻醉可降低患者DVT和PE風險[19]。

3.5 抗血小板藥物管理

正在使用抗血小板藥物(阿司匹林、氯吡格雷)的老年患者，不推薦停藥等待手術[11]；但是，對使用雙重抗血小板藥物治療的冠狀動脈支架患者，術前需要有麻醉醫師、心內科醫師評估血栓形成和出血風險[32]。

3.6 譫妄控制

譫妄是術后最常見的并發癥之一，譫妄的危險因素包括高齡、感染、疼痛、電解質紊亂、營養不良、潛在認知障礙等，多學科合作干預是有效預防方法之一[33]；調整生活方式、減少精神活性藥物使用、早期動員、促進睡眠、補充營養等非藥物干預是預防譫妄最有效的策略[34]；對于嚴重譫妄患者，低劑量抗精神病藥物(氟哌啶醇)可減少譫妄發生的嚴重程度和持續時間、縮短骨折患者住院時間[35]。

3.7 疼痛管理

骨折患者充分鎮痛可減少心血管、呼吸和胃腸道問題，降低譫妄、抑郁、睡眠障礙發生率[36]。術前區域神經阻滯可有效控制骨折部位疼痛，減少阿片類藥物使用[19]，術前牽引對疼痛緩解和減少鎮痛藥沒有明顯作用[11]，術中使用骨水泥可緩解術后髖部疼痛和改善功能[14]，術后早期采用多模式鎮痛，可顯著降低術后譫妄、精神抑郁等發生率[11]。

3.8 其他術后管理

壓瘡是這類患者的常見并發癥之一，壓瘡發生與手術預后差、死亡風險增加有關，壓瘡預防應盡早開始，入院即可使用防褥瘡墊，術后早期下床活動可減少壓瘡發生率[37]，術后專門護理單元對降低壓瘡發生率非常有益[38]。留置導尿管是術后尿路感染的主要原因(占80%)，這些感染會導致住院時間延長、精神抑郁、死亡率增加，所以應盡可能早拔除導尿管[19]。發生骨折后，應引導患者保持樂觀情緒，限制飲酒、停止吸煙，術后蛋白質、能量、維生素等營養物質增加可提高患者營養不良評分(MUST評分)，減少并發癥發生[11，19]。骨折固定滿意后，要鼓勵和指導患者積極開展早期功能鍛練，手術當天或術后第二天應接受康復師檢查和指導, 盡早站立活動；術后早期開展平臥位肢體肌肉等長收縮、關節被動活動、物理治療均可減緩肢體因制動所致的骨量丟失；當創傷反應減輕、腫脹消退后，可在鎮痛措施下增加肢體活動量，避免制動綜合癥發生。

4 骨質疏松性髖部骨折的骨質疏松治療

髖部骨折是骨質疏松癥的終點事件，大多數患者骨折前都忽略了骨質疏松癥評估和治療，當發生骨折后，再骨折風險會成幾何倍數增加[39]。因此，預防再骨折，從根本上提高骨量，改善骨骼健康是手術醫師應該關注的另外一個重點[40]。對于50歲以上髖部骨折進行骨密度檢測十分必要，骨密度低于正常指標，術后抗骨質疏松治療應該實施[41]。鈣和維生素D可改善骨密度，減少再發骨折風險[42]；雙膦酸鹽可明顯降低髖部再骨折風險[43]。對于不能使用雙膦酸鹽或患有復雜疾病的患者，可考慮其他抗骨質疏松藥[44]。跌倒是導致骨質疏松性髖部骨折的一個獨立危險因素，骨折后除了治療骨質疏松癥外，還需對患者跌倒情況進行評估，了解跌倒發生因素，加強防跌倒教育，幫助步態平衡訓練，降低再骨折發生率。另外，多學科合作的骨折聯絡服務模式對患者管理、降低再骨折、提高藥物依從性非常有效[45]。

5 小結

骨質疏松性髖部骨折發生率越來越高，由于這類骨折大多為老年患者，不僅大多合并內科疾病，而且大多骨量低骨質量差，所以臨床治療、圍手術期管理與常規患者有差異。因此，合適的治療方案選擇、正確的管理措施采用，既有利骨折后并發癥減少，也有利術后肢體功能恢復、降低再骨折風險。對于髖部骨質疏松骨折患者，采用多學科合作模式是一個值得推薦的方法，多學科團隊可由骨科醫師、麻醉醫師、老年科醫師、護理人員、營養醫師和物理治療師等組成，通過多學科成員共同討論制定術后跨學科治療、護理、營養支持、康復計劃、抗骨質疏松方案。總之，骨質疏松性髖部骨折治療理念正在不斷發展、不斷改進。