預防剖宮產患者手術部位感染的研究進展

王介文，嚴 謹

(1. 中南大學湘雅護理學院，湖南 長沙 410013； 2. 中南大學湘雅三醫院護理部，湖南 長沙 410013)

剖宮產手術是婦產科最常見的手術，在美國通過剖宮產出生的新生兒占32%[1]，在中國剖宮產率為41%[2]。手術部位感染(surgical site infection，SSI)是剖宮產術后常見并發癥，發生率為3% ～15%[3]。剖宮產是產后感染的重要因素，與陰道分娩相比，剖宮產感染的危險增加了5～20 倍[4]。過去三十年，由于衛生條件的改善，術前預防性使用抗菌藥物，嚴格遵守無菌操作以及其他措施的實施，剖宮產術后SSI發生率有所下降。2014年以來，我國相繼實施“單獨二孩”、全面開放二胎政策，迎來新生

兒出生高峰期，預計我國剖宮產將進一步增加，剖宮產術后SSI的發生例數也可能會相應的升高[3-5]。剖宮產SSI導致產婦住院時間延長，醫療花費增加，相關疾病發病率增加，給醫療衛生保健系統造成巨大的經濟壓力[6-7]。鑒于其重要的臨床意義，認識其后果并制定預防和治療剖宮產術后SSI的措施，對于降低剖宮產術后SSI發生率，降低孕婦相關疾病的發病率和病死率至關重要。本文將從剖宮產術后SSI的定義、發病因素、預防措施等環節進行闡述，以供臨床醫護人員參考。

1 剖宮產術后SSI的定義及常見病原菌

1.1 剖宮產術后SSI的定義 美國疾病控制與預防中心(CDC)將SSI定義為手術后30 d內發生在手術部位的感染。SSI分為手術切口感染和器官/腔隙感染，手術切口感染進一步分為淺表手術切口感染(涉及皮膚和皮下組織)，及深部手術切口感染(涉及筋膜和肌肉層)[8]。淺表手術切口感染指手術后30 d內發生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合以下條件之一：(1)切口淺部組織有膿液；(2)從切口淺部組織的膿液或者組織中培養出病原體；(3)具有感染的癥狀或者體征，包括局部發紅、腫脹、疼痛和觸痛，外科醫生診斷的淺表切口感染。深部手術切口感染指無植入物者手術后30 d內，有植入物者手術后1年以內發生的累及深部軟組織的感染，并符合下列條件之一：(1)從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分；(2)切口深部組織自行裂開或者由外科醫生開放的切口，同時患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發熱、腫脹及疼痛；(3)經直接檢查、再次手術探查、病理學或者影像學檢查，發現切口深部組織膿腫或者其他感染證據。器官/腔隙感染指無植入物者30 d 以內，有植入物者手術后1 年以內發生的累及術中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染，并符合下列條件之一：(1)器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液；(2)從器官、腔隙的分泌物、組織中培養分離出致病菌；(3)經直接檢查、再次手術、病理學或者影像學檢查，發現器官或者腔隙膿腫或者其他腔隙感染的證據。

1.2 剖宮產SSI診斷標準 根據《醫院感染診斷標準(試行)》[9]具備下列條件之一即可診斷。手術后30 d內：(1)從深部切口引流出或穿刺抽到膿液；(2)自然裂開或由醫生打開的切口，有膿性分泌物或有發熱≥38 ℃，局部有疼痛或壓痛；(3)再次手術探查、經組織病理學或影像學檢查發現涉及深部切口膿腫或其他感染證據；(4)臨床醫生診斷的深部切口感染；(5)手術后30 d內發生的與手術有關的宮內感染。在臨床診斷的基礎上，分泌物細菌培養、涂片檢查陽性可作出病原學診斷。

1.3 剖宮產術后SSI常見病原菌 金黃色葡萄球菌是切口感染的主要微生物，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占21．05%，其次是克雷伯菌屬和大腸埃希菌[10]。剖宮產SSI通常是由需氧菌和厭氧菌引起的混合感染，相關的病原菌主要來自體表皮膚和陰道[11]。了解與SSI相關的病原體，對SSI的治療至關重要。

2 引起剖宮產術后SSI的危險因素

與剖宮產術后SSI相關的主要危險因素可以分為三大類[12]：(1)孕婦本身相關危險因素；(2)妊娠相關危險因素；(3)手術相關危險因素。孕婦本身相關危險因素，包括吸煙、哮喘病史、肥胖、體重質量指數高、年齡過大或較小、農村居住(與城市相比)、既往剖宮產史、反復流產、多次分娩、慢性高血壓、種族、貧血、住院時間長、住多人病室[3，13-18]。妊娠相關因素危險因素，包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、早產、雙胎妊娠、胎膜早破、絨毛膜炎、陰道檢查次數過多、先兆子癇、手術前分娩時間延長、羊水污染[3，15-16，18]。手術相關危險因素，包括全身麻醉、術中失血過多、輸血、子宮破裂、剖宮產并行子宮切除、手術時間過長、急癥剖宮產、未預防性使用抗菌藥物、自然分娩中止行剖宮產手術、手術切口類型及皮膚縫合方式[14-15，18-19]。

3 預防剖宮產術后SSI的措施

許多臨床試驗研究了不同的干預措施對降低剖宮產術后SSI發生率的影響。識別剖宮產發生SSI的相關危險因素，并對可改變的因素進行干預；完善的術前準備，以及先進的手術技術可降低剖宮產SSI的發生率。根據干預時間可以分為術前、術中、術后相關措施。

3.1 術前相關措施

3.1.1 皮膚準備 皮膚是SSI病原體的主要來源。剖宮產術前去除手術部位毛發能方便手術部位操作以及手術后切口敷料的黏貼，與術后SSI發生率的降低無關[20]。與剪除毛發相比，剃除手術部位毛發與SSI發生率升高有關，可能與剃刀造成皮膚的微小裂口有關[20]，術前皮膚準備時應避免引起皮膚裂口。已經證明，術前使用抗菌劑進行皮膚準備可以降低SSI的危險[21]，但是對采用哪種抗菌劑預防SSI最有效還存在一定的爭議。對比聚維酮碘與洗必泰對患者皮膚消毒效果的研究[22]發現，使用聚維酮碘組48%的患者采集皮膚標本培養在18 h有病原菌生長，而洗必泰組為11%。一項系統評價[23]顯示，使用聚維酮碘或洗必泰進行皮膚準備，SSI總體發生率無差異。Tuuli等[24]對1 147例產婦使用洗必泰醇與聚維酮碘醇消毒皮膚的效果進行評價，結果發現使用洗必泰醇的產婦SSI發生率降低45%。洗必泰醇已經被證明比聚維酮碘和碘酒預防SSI更有效[25]。

3.1.2 陰道準備 由于剖宮產SSI相關的病原菌主要來自體表皮膚和陰道[11]，因此，術前陰道準備也尤為重要。在剖宮產前，用1% 的聚維酮碘進行陰道沖洗可以降低子宮內膜炎發生率，也能有效的防止切口并發癥[26]；剖宮產術前陰道清潔可降低50%術后子宮內膜炎發生率[27-28]，尤其對于胎膜早破的患者更為有利。研究[28-29]顯示，術前使用聚維酮碘進行陰道清潔對SSI無影響；而最新的研究[1]結果顯示，在實施聚維酮碘進行陰道清潔一年后，患者SSI的發生率下降50%。

3.1.3 術前預防性使用抗菌藥物 圍手術期預防性使用抗菌藥物可以降低術后感染的危險，但對于何時使用抗菌藥物存在爭議。在預防性使用抗菌藥物的給藥時間上，術前使用抗菌藥物者感染發病率低于臍帶鉗夾后使用抗菌藥物者[30]。在手術部位切開前，預防性使用抗菌藥物使剖宮產術后子宮內膜炎的危險降低46%，切口感染的危險降低41%[30]。研究[31-33]表明，在剖宮產切皮前使用抗菌藥物可以減少SSI的發生，與美國婦產科醫生協會2011年指導方針推薦的使用時間一致。一項臨床試驗[34]隨機分配464 例產婦分別在術前30～60 min 或臍帶鉗夾后接受頭孢曲松預防性用藥，結果顯示，術前接受抗菌藥物的產婦術后10 d SSI發生率和子宮內膜炎發生率減少了20%。評估抗菌藥物使用劑量的研究[35-36]顯示，與多劑量相比，單劑量同樣有效。最近研究[37-38]顯示，重度肥胖產婦術前使用2 g或3 g頭孢唑林，術后SSI的發生率以及產婦脂肪組織的抗菌藥物濃度無差異。剖宮產術前60 min內預防性使用抗菌藥物，確保整個手術過程中血液和組織內足夠的血藥濃度，可降低SSI發生率。目前，國內傾向于術前30 min給藥[39]。

3.2 術中相關措施

3.2.1 增強無菌觀念 加強手術相關人員無菌知識的教育，手術人員嚴格執行無菌操作，增強慎獨觀念，可有效降低剖宮產術后SSI發生率[40]。

3.2.2 手術切口類型 研究[41-42]顯示，與Pfan-nenstiel切口相比，采用Joel-Cohen 切口術后發熱的發生率降低了65%，因此，采用Joel-Cohe切口優于Pfannentiel切口，但文中未涉及兩種切口類型的產婦術后SSI發生率有無差異。

3.2.3 縫合皮下組織 縫合皮下組織可使切口并發癥減少34%[43]。縫合皮下組織可以降低血腫、皮下積液、切口感染和切口分離在內的切口復合發病率，單獨的切口感染率并無差別[44]。若皮下厚度<2 cm，是否縫合并不影響切口裂開；若皮下厚度>2 cm，皮下縫合可顯著減少切口并發癥[45]。

3.2.4 皮膚縫合 剖宮產術后高達11%的產婦可能出現切口并發癥，肥胖產婦發熱危險性更高[46]。目前，還沒有確定最佳的皮膚縫合方法。研究發現，與使用皮膚吻合器相比，采用縫線縫合皮膚切口并發癥的危險顯著降低[14，47]。一項回顧性研究[48]顯示，肥胖產婦切口并發癥的總體發生率為15%，在控制體重質量指數、胎次、切口類型和皮下組織縫合后，采用皮膚吻合器和縫線縫合的產婦SSI發生率分別為22%、9%，縫線縫合比使用皮膚吻合器者發生SSI的危險更低。最佳的皮膚縫合技術和材料是正在研究的領域。

3.2.5 切口敷料 無菌敷料可以保護切口免受外界的污染，負壓切口治療是最近提倡的術后切口處理措施。研究[49]對比使用和未使用負壓敷料的剖宮產肥胖患者SSI情況，發現使用負壓敷料的產婦SSI發生率降低了55%。一項系統評價[50]結果顯示，將負壓切口敷料運用于各種手術，SSI發生率減少58%，切口裂開率減少25%。然而，最新的一項研究[51]顯示，在重度肥胖的剖宮產患者中，復合創面并發癥危險的降低與使用負壓敷料、標準敷料無關。

3.3 術后管理 剖宮產術后每日評估切口是術后評估的重要組成部分。出現發熱、壓痛、紅斑、膿性分泌物或硬結應懷疑SSI。大多數切口感染直到術后4～7 d 才出現臨床表現，此時產婦可能已經出院[52]。早期治療可以預防嚴重的后果，因此，應做好出院指導和隨訪。已經有許多出院后的監測方法，其中包括使用獨立的移動應用程序，該應用程序根據患者輸入的數據提供信息和建議；使用集成的移動應用程序，患者在其中輸入數據，由助產士審查這些數據并提供建議[53]。加拿大一項應用出院監測計劃的研究[54]顯示，參加此計劃的產婦近50%使用了該程序并上傳了其切口的照片。此外，出院后的電話隨訪也有助于早期識別SSI。

4 預防剖宮產SSI的集束化管理措施

由于引起剖宮產SSI的因素眾多，任何單一的措施都不足以有效減少SSI。目前，臨床最有效的管理策略是采用基于證據的集束化管理策略。Temming 等[55]通過實施基于證據的四項預防策略，包括皮膚切開前60 min 內預防性使用抗菌藥物、用洗必泰醇進行皮膚準備、皮下組織縫合、皮下縫線縫合，切口并發癥減少了25%。然而，只有33%的患者獲得了此四項干預措施。Villers等[56]研究術前使用2% 洗必泰進行皮膚準備，術前使用葡萄糖酸氯己定進行陰道清潔，負壓切口治療體重質量指數>40或術后感染風險高的產婦，SSI發生率從9%降至2%，總體切口并發癥發生率(包括感染、血清腫和血腫)從10%降至4%。Cross等[57]通過實施基于證據的集束化管理措施，包括術前洗必泰洗浴，預防圍手術期低體溫，陰道準備，術中更換手套，獨特的切口縫合技術以及出院教育和電話隨訪，剖宮產術后SSI發生率顯著降低。

5 總結及展望

剖宮產手術是世界范圍內進行最頻繁的手術之一。剖宮產術后SSI的發生給產婦及新生兒帶來各種并發癥，也給醫療保健系統帶來巨大的經濟壓力。2014年我國相繼實施“單獨二孩”，全面開放二胎政策，我國迎來生育高峰。做好剖宮產SSI的預防及管理，意義重大。關于我國剖宮產SSI的發生率及影響因素還需大樣本的研究，預防管理措施還需加強。雖然一些措施被證明能夠減少剖宮產SSI的發生率，但部分還存在爭議，需進一步研究相關技術在減少剖宮產SSI發生率方面的有效性，特別是預防性使用抗菌藥物的給藥時間以及種類，術中手術技術的改進以及出院患者的監管。現階段，實施基于證據的集束化管理措施是最有效的方法。我國相關醫護人員應探索適合我國的預防剖宮產SSI集束化管理措施，以及有效的實施模式，降低剖宮產患者SSI的發生率。