急性腦卒中患者抑郁原因的質性分析及對策

尹志科 蔡繼紅 鄧永梅

首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心，北京 100070

[關鍵字]急性腦卒中；抑郁；質性研究；對策

腦卒中具有高發病率、高致殘率、高復發率、高死亡率和疾病負擔重的特點。抑郁是腦卒中患者常見的心理問題，尤其是在發病的最初幾周，其發生率為25.2%［1］。急性期抑郁的發生會導致患者持續暴露于抑郁中，影響神經功能的恢復和預后，甚至造成死亡［2-3］。本研究旨在探索腦卒中患者急性期發生抑郁的深層次原因，為制訂適合此類患者的心理護理措施提供依據，改善患者預后，提高生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1～4 月北京天壇醫院住院的腦卒中患者為研究對象。納入標準：①符合1996 年全國第四屆腦血管病學術會議通過的診斷標準［4］，并經頭部CT或MRI 證實為腦卒中的患者，且發病在14 d 以內；②抑郁自評量表（SDS）標準≥50 分；③年齡≥18 歲；④意識清楚，病情穩定且能配合開展研究；⑤對研究知情同意且自愿參與。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎及血液系統等疾病；②有精神病史或精神病家族史；③語言表達能力嚴重受損，無法交流；④認知障礙。樣本量以受訪者的資料重復出現，資料飽和為標準［5］。本研究共訪談16 例，其中包括女9 例，男7 例；年齡45～74 歲；SDS 標準58～70 分；小學5 例，中學6 例，專科及以上5 例；在職4 例，退休12 例；醫療保險11 例，自費5 例；腦梗死11 例，腦出血5 例；首次發作12 例，復發4 例；藥物治療16 例，介入治療4 例，靜脈溶栓3 例。為保護患者隱私，本研究中受訪者采用P 加序號來表示。

1.2 方法

采用質性研究方法，對16 例急性腦卒中伴抑郁的住院患者進行深度訪談，在征得訪談對象同意后，進行現場錄音和筆錄。訪談結束后反復播放錄音，轉錄為文字資料，進行分類編碼，歸納，結合訪談時患者的動作、神態、語氣等進行分析，探索腦卒中患者急性期發生抑郁的原因。

1.3 資料收集

本研究采用半結構式訪談法對研究對象進行面對面的深度訪談來收集資料。為保證資料的完整性，正式訪談前，擬定訪談提綱，內容包括發生腦卒中后您遇到了哪些問題?什么對您影響最大?您的心情如何？什么導致心理難受？您對醫院的環境適應嗎？患病后您與周圍人的關系怎么樣？將來有什么打算？等10 個基本問題和若干輔助問題。入院第3 日開始，病情穩定時，與研究對象在談話間進行深度訪談，避免外界干擾。訪談時，患者可由親密家屬陪同，以一般性問題開始，適時切入主題，訪談過程中靈活運用訪談提綱，適當調換問題順序或進行更進一步的詢問，避免引導、暗示和中斷。訪談時間根據具體情況靈活掌握，每次訪談控制在30～40 min。訪談結束對資料進行轉錄、整理后，于24 h 內返回受訪者求證。

1.4 資料分析

轉錄后的文字資料由另1 名研究人員核對后定稿，采用Nvivo 8.0 質性分析軟件，按Claizzi 分析步驟［6］，仔細閱讀訪談資料，摘錄、提煉有意義的陳述進行編碼，歸納主題，分析腦卒中患者急性期發生抑郁的原因，最后將結果返給訪談對象求證。

2 結果

2.1 生活受限

本研究中14 例受訪者有功能障礙，自理能力受限，日常生活受到影響。P3：現在病了以后每天就只能在床上躺著，連床都下不了，覺得自己跟廢人沒什么區別，什么都需要別人來照顧，自己什么也做不了，還不如死了算了。P8：現在走路不方便了，渾身也沒勁兒，別說做飯了，上個廁所都得別人幫忙。P11：很多時候我想要把自己的意思都說出來，但是發現就是不行，就是找不到合適的詞語，說不清楚，別人也不理解我的意思。腦卒中引起的睡眠障礙、倦怠感也對患者造成了困擾，影響了患者的主動性和日常生活。本研究中5 例受訪者描述了對睡眠的迫切需求，8 例受訪者表示很累，沒有力氣，甚至有受訪者表示累得就像癱瘓了一樣。P2：最近覺總不夠睡的，每天都很困，根本就睜不開眼睛，吃東西、跟人說話聊天都想睡。P9：我也很想做一些事情，可是我真的感覺很累，沒有精神。我以前喜歡讀書，一兩天就能讀完一本，最近沒有讀了，讀一會就累了。

2.2 失去自我

自我是個體自身的認知狀態，即個人對自己的意識狀態，自己認識自己，自己把握自己［7］。腦卒中患者表示因疾病因素導致對自身看法的改變，且容易情緒激動、沮喪、哭泣，就像失去了對自己的控制。P1：得了這個病，感覺我都不認識自己了。P4：我覺得我應該能夠處理這樣的事情，這是很基本的東西……我想以后可能很多事情我都做不了了。受訪者P13 表示自己曾經不是一個情緒化的人。發病后，他很容易受外界影響，控制不住自己，甚至會在他人面前哭泣。P13：得病以后，我都變得反復無常了，我以前是個很堅強的人，但現在我特別容易激動，愛哭，自己都控制不住。P5：住院以來，我特別容易發火，經常因為一些小事情就發火，都控制不住自己，過后又有些后悔。

2.3 家庭責任沖突

本研究中16 例受訪者均表示“家人對自己很重要”，擔心患病后影響到家庭正常的生活秩序。可歸結為以下3 個次要主題：①對家人的內疚。患者突然轉變成患者角色，需要家屬照顧，認為是自己的疾病，給家人造成額外的負擔，心理存有內疚。P6：老伴身體不好，現在還要伺候我，我知道他累，對不起他。P10：我就一個孩子，他也不容易，要上班、掙錢，還有孩子要養，現在還得讓孩子伺候我，凈給孩子添麻煩了。②對子女的牽掛。患者因不能照顧、幫助子女，擔心子女的生活而心理負擔重。P4：本來想著退休了幫著帶帶小孩，現在自己突然成這個樣子，以后可怎么辦呀？P14：我就是擔心兒子，都這么大了，還沒有結婚，我要是恢復不了，他也沒個人照顧……他一個人我還是不放心。③經濟負擔。腦卒中治療費用高，患者家庭經濟負擔重。有受訪者本是家庭收入的主要來源，得病不但使家庭收入減少，患者本人還需要專人照顧，再加上如果沒有醫保，就更加重了家庭負擔。P7：家里本來都是我掙錢的，現在不僅不能掙還得花錢，以后也不知道會怎樣，但愿能恢復，能工作。P12：這一住院每天都花好幾千，太貴了，像我們這種家庭承受不起。

2.4 社會支持不足

社會支持是個體在應激過程中“可利用的外部資源”［8］，可緩和應激反應，穩定情緒。本研究8 例受訪者表示因疾病及住院治療感到不同程度的“與世隔絕”，家庭和社會支持匱乏，同時也表達了對醫務人員的期望及依賴。P2：我愛好很多，平時業余活動也不少，經常和一幫朋友在一起，得了這個病，你看我這每天只能待在醫院進行治療、康復，日子很空虛、枯燥，總覺得過得好慢。P7：醫生護士能說些安慰的話，我這心理會好受一點。P13：出院以后我還想輸輸液，可我也走不了，來門診輸液不方便。我都不知道出院后去哪里可以繼續治療。

2.5 疾病認知匱乏

訪談發現7 例受訪者在發病原因、治療及康復等方面存在認知不足，由此引發了對預后的擔憂。P5：我上次出院以后回家按醫生說的吃藥，注意飲食，這次為什么又復發了呢？P8：醫生說我這種情況需要長期進行鍛煉，出院之后也得做，我也不懂要怎么鍛煉最好，也不知道究竟能恢復到什么程度，希望能夠自理吧。P9：我聽他們說這個病得長期吃藥，都說是藥三分毒，吃的時間長了會不會對我不好？

2.6 錯誤歸因

由于不能接受突如其來的疾病和患病后的身體狀況，患者將疾病與個人命運、懲罰相聯系以尋求精神寄托和自身安慰。P2：我血壓、血脂、血糖一直都正常，家里也沒人得這個病，就我命不好，倒霉。P15：一輩子沒害過人，怎么要受這種懲罰，得了這么個病。

3 討論

3.1 急性期抑郁產生的原因分析

腦卒中后抑郁的發生機制尚不明確，可能是腦損傷和抑郁癥的綜合結果［9］。對于急性期的卒中患者，本研究發現抑郁情緒的產生原因包括生活受限、失去自我、家庭責任沖突、社會支持不足、疾病認知匱乏、錯誤歸因6 個方面。其中，前3 項均與疾病引起的軀體不適、神經功能受損有關，與以往研究結果相一致［10-11］。腦卒中患者常伴有運動障礙、語言障礙、認知障礙等神經功能缺損，不但身體形象改變，情緒易波動，而且注意力、記憶力下降，日常生活常偏離健康人的軌道，尤其是當患者的期望值與實際能力不相符，家庭責任與患者角色沖突時，會產生失落、絕望的情緒。另外，腦卒中常突然起病，患者從感知身體異樣、住院治療，到出院康復，整個過程中心理應激反應強烈，對情感支持期望增高，加之患者需長期服藥或康復鍛煉才能獲得最佳預后。因此，急性期患者能否獲得充足的社會支持與抑郁的發生密切相關［12-13］，尤其是患者感知到的支持水平［14］。本研究中有8 名受訪者表示存在有社會支持匱乏的現象。另外，患者腦卒中知識水平不足，對疾病的發生、發展、治療及預防的擔憂或錯誤認知，也是導致抑郁情緒產生的重要原因。

3.2 對策

3.2.1 早期識別腦卒中患者抑郁情緒，及時干預 腦卒中患者常表現為情緒低落，興趣喪失，甚至有自殺念頭和行為［15］。不僅會延長住院時間，還會影響神經功能的恢復，加重認知障礙，造成病程遷延。早期識別和干預卒中后抑郁至關重要。但目前臨床上腦卒中后抑郁普遍存在著低識別率、低治療率的狀況［16］，漏診率高達75%［17］。本研究訪談對象均存在情緒不穩定、興趣減弱、哭泣等不同表現，且表示很少有人主動聽他們訴說內心的痛苦。因此，護士在臨床工作中，應仔細觀察患者的言談舉止和面部表情，耐心與患者溝通，發現可疑抑郁患者，盡早配合醫生采取藥物治療、心理支持、放松訓練等干預措施。

3.2.2 積極控制軀體癥狀，改善預后 腦卒中引起的神經功能障礙、睡眠紊亂、疲憊、疼痛等軀體不適在發病初期常突然出現，是導致患者不良心理反應的重要應激源。本研究訪談16 例受訪者中，14 例伴有不同程度的功能障礙，日常生活受到影響。由此可見，軀體不適與腦卒中抑郁情緒的產生關系密切［18-19］。在臨床中，護士應重視患者疾病本身的治療及恢復情況，關注患者不適主訴，為患者提供舒適的體位及環境，減輕痛苦，降低心理應激反應。

3.2.3 加大腦卒中健康知識的宣教力度，提升自我管理水平 訪談發現近半數受訪者對腦卒中疾病知識了解不足，對疾病的預后及治療效果存在懷疑，出院后不知道如何進行康復鍛煉和自我管理，這種不確定感加重了患者的身心負擔。在研究中，受訪者表示希望醫護工作者多講解疾病知識，對后續治療情況給予指導。鑒于此，醫護人員應多抽出時間，向患者詳細介紹腦卒中的成因、治療、康復、護理現狀和前景，指導其如何正確獲取疾病信息，并在了解其需求的基礎上，給予個性化的護理，增強患者戰勝卒中的信心和動力。3.2.4 提供足夠的社會支持，減輕心理壓力 社會支持是應激性生活事件及抑郁之間的中介因素之一，有效的社會支持可降低應激反應，利于患者身心健康。腦卒中患者的社會支持主要來源于家庭、醫院和社區，與抑郁密切相關，社會支持越差，卒中后抑郁越易發生［20］。家庭方面，家人尤其是配偶的照顧更有利于患者保持穩定的情緒［21］。護理人員應全面掌握患者的家庭及社會關系，充分調動患者家屬的積極性，同時注意指導家屬保持良好的心態，避免出現支持力下降的現象。醫院和社區方面，應進一步宣傳腦卒中的預防保健及急救知識，為患者提供充足的醫療資源和便利設施，提高患者的生活質量。

4 小結

腦卒中患者早期抑郁的產生是多種因素共同作用的結果，與患者的預后及生活質量密切相關。本研究可以幫助護理人員深入了解腦卒中急性期抑郁患者內心的感受，從而采取有針對性的護理干預措施，幫助患者保持健康的心態，改善預后，提高生活質量。在未來的研究中，應進一步針對腦卒中急性期抑郁患者開展干預性研究，避免早期抑郁的產生，為臨床護理工作提供強有力的證據。