吸氣肌訓練對穩定型COPD 患者呼吸功能影響的系統評價及Meta 分析

黃厚強 邱凌霄 陳佩云 郭聲敏

1.西南醫科大學附屬醫院護理部，四川瀘州 646000；2.四川省瀘州市人民醫院感染科，四川瀘州 646000；3.西南醫科大學護理學院，四川瀘州 646000；4.西南醫科大學附屬醫院康復科，四川瀘州 646000

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種呈進行性發展、氣流受限不完全可逆的呼吸系統常見疾病，典型特點為患者常表現出不同程度的呼吸困難，導致生存質量及日常活動能力降低［1-2］。相關調查研究顯示［3-4］，美國COPD 患者患病率達到4.4%，加拿大為3.3%；而國內研究顯示［5］，我國超過40 歲人群COPD 患病率超過了美國、加拿大等西方發達國家達到8.2%。據推測，到2020 年COPD 將上升至疾病死亡原因的第3 位和全球第5 大疾病經濟負擔來源［6］。目前，針對COPD各種治療措施皆旨在緩解患者呼吸困難癥狀，減少COPD 急性發作，臨床上尚無根治性的治療方法。COPD 常用藥物進行治療，但由于藥物無法阻止肺部結構的病理性繼發改變，呼吸困難很難被根治且長期存在，并且隨著藥物使用時間的延長，機體對藥物作用敏感性將逐漸降低［7］。因此，單純依靠藥物不能阻止病情繼續發展。全球慢性阻塞性肺病防治倡議（GOLD）和各國的COPD 防治指南均已將肺康復鍛煉列為COPD 非藥物治療的主要推薦方法，而肺康復的核心內容是運動鍛煉。吸氣肌訓練從20 世紀80 年代開始作為一種非藥物干預方式被應用于呼吸系統疾病，旨在提升呼吸肌的力量和耐力以此改善患者的呼吸癥狀、提升患者生存質量［8］。已有研究顯示［9-12］，吸氣肌功能鍛煉能夠促進肺康復；但目前尚未有足夠證據支撐其能改善穩定COPD 患者的呼吸困難癥狀［12］。因此，本研究旨在評價吸氣肌功能鍛煉對穩定型COPD患者呼吸功能的影響，以期為開展COPD 患者非藥物干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①研究設計。臨床隨機對照試驗或隨機交叉對照試驗。②研究對象。診斷為穩定型且年齡＞18 歲的COPD 患者。③干預措施。試驗組采用吸氣肌訓練，對照組采用假吸氣肌訓練或為空白對照組。④結局指標為。呼吸困難程度、生活質量、日常活動能力、最大吸氣壓力。排除標準：①重復發表研究。若學位論文與期刊論文重復，選擇期刊論文。②低質量研究。

1.2 檢索方法

中英文在PubMed、Cochrane 圖書館、CINAL、Joanna Briggs Institute Database、Embase、中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫和維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）中檢索，檢索時限限定在建庫至2019 年1 月31 日，排除了灰色文獻。中文檢索關鍵詞包括“慢性阻塞性肺疾病”“COPD”“慢阻肺”“肺病”“吸氣肌訓練”“呼吸訓練”“肺部訓練”；英文以“chronic obstructive lung disease”“chronic obstructive pulmonary disease”“chronic obstructive airway disease”“COPD”“chronic obstructive airway disease”“chronic airflow obstruction”“pulmonary disease”“chronic obstructive”“inspiratory muscle training”“respiratory muscle training”“ventilatory muscle training”為檢索詞。檢索過程為：①初始擬定檢索詞在數據庫中進行檢索，依據檢索結果分析文獻標題、摘要、關鍵詞及對應主題詞，進一步明確關鍵詞；②將關鍵詞與主題詞匹配進行檢索以保證查全；③回溯納入研究的參考文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

研究小組成員，依據文獻的納入和排除標準依次對檢索出的文獻進行篩查，并且制作一般資料提取表，包括內容：研究類型、研究作者、年齡和性別、論文發表時間、研究樣本量、干預措施、結局指標。

1.4 文獻質量評價

由兩名經過循證方法學培訓的護理人員獨立對納入文獻的質量進行評價，并交叉核對，如遇意見分歧，交由第三名研究人員進行分析后決定是否納入［13］。采用的工具為2011 年Cochrane Library 更新的文獻質量評價工具［14］，包括的條目：①隨機順序的產生；②對隨機分配方案的隱藏，對研究對象和干預實施者采用盲法；④對結果測評者采用盲法；⑤結局指標數據的完整性；⑥選擇性報告研究結果的可能性；⑦其他方面的偏倚。評價過程：由兩名經過循證方法學培訓的研究人員獨立的對納入研究的每個條目做出低、高偏倚風險或不清楚的評估；如果研究完全滿足上述7 條標準，則發生偏倚的可能性低，質量等級為A；如果部分滿足上述標準，則發生偏倚的可能性為中度，質量等級為B；如果完全不滿足上述標準，則發生偏移可能性高，質量等級為C。

1.5 統計學方法

首先判斷是否存在臨床異質性，若不存在，則采用RevMan 5.3 軟件進行合并。通過χ2檢驗判斷是否存在統計學異質性，若P＞0.1，I2＜50%則認為同質，選擇固定效應模型進行分析；若P≤0.1，I2≥50%則認為存在異質，采用隨機效應模型進行分析，同時進行敏感性分析。若P＜0.1，I2＞50%，依據P 值判斷異質性；若無法判定異質性來源則采用描述性分析方法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩查結果

初檢出2414 篇，Endnote 去除后剩532 篇。進一步排除綜述類、與主題無關、研究類型不符的文獻446 篇；最后閱讀全文，排除了80 篇研究對象、干預措施、結局指標等不符合的研究。最終納入8 篇［15-22］研究，其中英文7 篇［15-21］，中文1 篇［22］，包括987 例患者。篩選過程見圖1。

2.2 納入文獻基本特征

圖1 文獻篩選流程及結果

納入的8 篇［15-22］文獻皆報道了年齡構成。對于干預措施，干預組采用的是吸氣肌訓練或者配合誘發性肺量計訓練，對照組采用的是空白對照、假吸氣肌訓練或誘發性肺量計訓練。納入文獻都將最大呼吸壓作為主要的結局指標；6 min 步行試驗（6MWT）、生存質量、呼吸困難作為次要結局指標，但生存質量和呼吸困難測量方法在不同研究中有所不同。見表1。

2.3 納入研究的方法學質量

納入文獻中，3 篇［17,19-20］文獻質量評價為A 級，剩余的5 篇［15-16,18,21-22］為B 級，提示納入的研究總體質量尚可。見表2。

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 PImax 分析

納入的8 篇［15-22］文章中，有6 篇［16-17,19-22］文 獻將PImax作為結局指標，異質性檢驗結果P=0.14，I2=39%，合并效應量有統計學差異［MD=8.03，95%CI（4.23，11.84），P＜0.05］。見圖2。

由于納入本研究的文獻的試驗組和對照組干預措施不完全相同，存在臨床異質性，因此，本研究依據干預措施進行亞組分析。亞組1 試驗組采用吸氣肌訓練，對照組采用誘發性肺量計訓練，合并效應量無統計學差異［MD=2.14，95%CI（-5.51，9.79），P＞0.05］。亞組2 試驗組采用吸氣肌訓練，對照組采用假吸氣肌訓練或空白對照，異質性檢驗顯示P=0.12，I2=33%，合并效應量有統計學差異［MD=9.77，95%CI（7.55，12.00），P＜0.05］。見圖2。

表1 納入文獻基本特征

表2 文學質量評價

2.4.2 6MWT 分析結果

3 篇［15,20-21］文獻采用6MWT 作為結局指標，異質性檢驗結果顯示P=0.007，I2=62%，采用隨機效應模型進行Meta 分析，合并效應量無統計學差異［MD=-1.82，95%CI（-11.34，7.69），P＞0.05］，但此結果尚無法否認吸氣肌訓練可提升患者耐力。見圖3。

2.4.3 描述性分析

圖2 PImax 分析結果

圖3 6 min 步行試驗分析結果

由于生存質量、呼吸困難在不同研究中采用了不同的測量工具，因此無法有效采用Meta 進行整合，本研究采用描述性分析進行解釋。

2.4.3.1 生存質量 Majewska-Pulsakowska 等［18］的研究中試驗組采用吸氣肌訓練，對照組為空白對照，在對患者生存質量評估時采用（St.George′s respiratory questionnaire，SGRQ）呼吸問卷，結果顯示吸氣肌訓練能夠顯著提升患者生存質量。Sánchez Riera 等［19］的研究采用（chronic respiratory questionnaire，CRQ）呼吸問卷對COPD 患者生存質量進行評估，研究結果與Majewska-Pulsakowska 等［18］的研究結果一致。鑒于以上兩個皆為小樣本研究，因此研究結論有待進一步采用統一、標準化的評估工具進行評價。

2.4.3.2 呼吸困難 Magadle 等［17］研究中，研究者采用修訂的Borg CR-10 量表對患者呼吸困難進行評估，研究結果顯示吸氣肌訓練能夠顯著緩解COPD 患者呼吸困難。Schultz 等［20］采用短暫呼吸困難指數（transition dyspnoea index，TDI）評估患者呼吸困難，結果與Magadle 等［17］相似，證實了吸氣肌訓練能夠緩解COPD患者呼吸困難且本研究樣本量較大，設計合理，因此結果的內部真實性較高。

3 討論

3.1 文獻質量

本研究中3 篇［17,19-20］納入文獻質量判斷為A，5 篇判斷為B。僅3 篇［17,19-20］文獻詳細描述了隨機方法，其余5 篇［15-16,18,21-22］僅描述為“隨機”；3 篇［17,19-20］文獻介紹了研究的分配隱藏方法及盲法的使用；7 篇［15-21］英文文獻介紹了病例的退出或失訪情況及在數據分析中采用的統計學處理方法，失訪情況在納入的文獻中皆末報告。總體評價，本研究納入的文獻尚可，但依然可能存在選擇偏倚、實施偏倚或測量偏倚。期望以后的研究中能進一步提升研究方法學質量以此提高研究質量。

3.2 吸氣肌訓練作用

3.2.1 PImax

最大吸氣壓是指在殘氣位（RV）或功能殘氣位（FRC）氣道阻斷時用最大努力吸氣能產生的最大吸氣口腔壓。它反映的是全部吸氣肌的綜合吸氣力量，主要用于評價吸氣肌功能。臨床上以最低值為標準，男為7.8 kPa（75 cmH2O），女為4.9 kPa（50 cmH2O），1 cmH2O=0.098 kPa。此項指標能夠用來作為評價患者呼吸康復效果的評價標準［24］。本研究結果顯示，吸氣肌訓練作為一種康復訓練方法，能夠提升穩定型COPD 患者最大吸氣壓力，分析結果可能由于訓練使肌纖維增加了活力，重塑了吸氣肌肌肉記憶，由此增加了吸氣肌強度和耐力［25］。但亞組分析中，吸氣肌訓練與誘發性肺量計訓練相比在提升最大吸氣壓力方面差異無統計學意義（P＞0.05），無法證明吸氣肌訓練能夠更為有效；分析結果可能是由于誘發性肺量計訓練采取深長、緩慢呼吸，同樣能夠鍛煉吸氣肌肌力，增加吸氣量及吸氣肌的性能有關［26］。但合并此項亞組結果的兩個原始研究方法學質量及樣本量較低，有待進一步驗證。

3.2.2 6MWT

6MWT 常用作評價心肺疾病患者對干預治療效果的評價指標，用于測量患者的肺功能狀態。本研究結果顯示，吸氣肌訓練組與對照組相比在6MWT 距離上差異無統計學意義（P＞0.05）。分析原因可能與COPD 患者肺纖維結構變化不可逆，且患者長時間患病導致身體功能下降有關；同時，本研究納入的原始研究較少，因此研究結果需進一步驗證。

3.2.3 其他指標

COPD 患者常見癥狀為呼吸困難、呼吸不暢或無力。本研究描述性分析結果顯示，吸氣肌訓練可緩解患者的呼吸困難癥狀，提升患者生存質量。基于前期研究結果可知，這與吸氣肌訓練提升患者吸氣肌肉力量和耐力有關。同時，由于持續正壓通氣、保持了氣道開放，提高了通氣效率，因此患者肺活量改善，呼吸困難癥狀減輕，由此提升了其生存質量。

3.3 本研究的局限性

由于護理研究的特點，完全遵循隨機、分配隱藏、盲法較難實現，因此高質量的RCT 在護理研究中較少。本研究中，除兩個研究為大樣本研究外，其余文獻皆為小樣本的研究，且方法學有待完善。因此，建議謹慎地看待本研究結果，同時期望以后的研究中進一步完善設計，并期待高質量的研究出現。

4 小結

綜上所述，現有證據支持吸氣肌訓練能夠提升穩定型COPD 患者吸氣肌肌力，緩解患者呼吸困難癥狀，提升患者生存質量。