楊巍教授治療功能性肛門(mén)直腸痛臨證經(jīng)驗(yàn)探析

鐘盛蘭 陸 宏 瞿 胤 楊 巍

1.上海市第四人民醫(yī)院中醫(yī)肛腸科，上海 200081；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科，上海 201203

功能性肛門(mén)直腸痛是一組發(fā)生在肛門(mén)和/或直腸的非器質(zhì)性的特發(fā)性疼痛。臨床診斷主要根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)［1］，將功能性肛門(mén)直腸痛分為慢性肛門(mén)直腸痛（CP）和痙攣性肛門(mén)直腸痛（PF）兩種類(lèi)型。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為與盆底肌肉功能異常［2］、陰部神經(jīng)病變［3］、精神心理［4］、內(nèi)臟感覺(jué)功能異常［5］等多因素相關(guān)，目前臨床上缺乏相關(guān)系統(tǒng)性的研究［6］。最新的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)將其歸于功能性胃腸病中［7-8］，并命名為“中樞介導(dǎo)的肛門(mén)直腸痛”，認(rèn)為是由于強(qiáng)烈的情緒或環(huán)境應(yīng)激通過(guò)腦-腸軸引起整個(gè)胃腸道動(dòng)力紊亂［9］。臨床主要表現(xiàn)為肛門(mén)直腸部位不同程度的疼痛、墜脹不適，嚴(yán)重者表現(xiàn)為肛門(mén)劇痛，甚至影響睡眠，多數(shù)患者伴有一定程度的焦慮、抑郁癥狀。其患病率高達(dá)7.7%，以女性多見(jiàn)［10］。

楊巍，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師、上海市名中醫(yī)、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，現(xiàn)任上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科主任、肛腸病教研室主任、肛腸病研究室主任，兼任上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科主任。主持國(guó)家及市級(jí)課題19 項(xiàng)，獲各級(jí)科技獎(jiǎng)勵(lì)6 項(xiàng)。主編、副主編及參與編寫(xiě)專(zhuān)著12 部，發(fā)表論文50 余篇。從事中醫(yī)肛腸專(zhuān)業(yè)34 年，先后師從陳澤超、夏少農(nóng)、柏連松教授，注重中醫(yī)中藥對(duì)肛腸疑難疾病的診治及創(chuàng)新技術(shù)的開(kāi)展。楊巍教授根據(jù)多年治療肛門(mén)直腸痛的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，本病的西醫(yī)研究尚未明確病因，但在整體觀的指導(dǎo)下，中醫(yī)對(duì)于痛證的認(rèn)識(shí)和治療已有悠久歷史，辨證論治使中醫(yī)針對(duì)肛門(mén)痛的治療具有一定優(yōu)勢(shì)。楊教授經(jīng)多年臨床總結(jié)制訂肛痛方，全方為黃芪15 g、當(dāng)歸15 g、赤芍9 g、桃仁9 g、乳香3 g、沒(méi)藥3 g、延胡索9 g、仙茅15 g、仙靈脾15 g，根據(jù)癥狀不同再做加減。楊教授以肛痛方治療肛門(mén)直腸痛，效驗(yàn)者頗多，學(xué)生跟隨臨診，每見(jiàn)奇效，鉤玄解惑，逐一探析。

1 病因病機(jī)

目前祖國(guó)醫(yī)學(xué)缺乏與該疾病完全對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，但后代醫(yī)家不斷總結(jié)，根據(jù)情志不暢、氣機(jī)郁滯等癥狀將疾病歸于“郁證”“臟躁”范疇；根據(jù)肛門(mén)及周?chē)鷫嬅浉?、異物感等將其歸于“后重”病的范疇［11］。張嬌嬌等［12］將本病分為氣滯血瘀、中氣下陷、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、肝脾不調(diào)等證型。中醫(yī)痛證病因繁多，除外傷致痛，外感六淫、情志內(nèi)傷、飲食勞逸均可引發(fā)疼痛。肛門(mén)直腸痛的發(fā)病部位雖然在肛管直腸，但與全身的氣血運(yùn)行有著密切關(guān)系，虛實(shí)均可致病。楊教授認(rèn)為，中醫(yī)痛證有虛實(shí)之分，病機(jī)以“不通則痛”“不榮則痛”為要［13-14］，病久多伴郁怒、焦慮、煩愁，又與情志相關(guān)。

1.1 不通則痛，不榮則痛

不通則痛，見(jiàn)于實(shí)證者，多由濕熱所致，氣機(jī)不暢，病邪瘀滯于血脈經(jīng)絡(luò)中，氣血紊亂攻沖經(jīng)脈而出現(xiàn)疼痛［15］。見(jiàn)于虛證者，多由大病久病、疲倦勞傷，氣虛推動(dòng)無(wú)力，氣血郁滯而痛，或使臟腑、經(jīng)脈失于溫煦、滋潤(rùn)、濡養(yǎng)而痛［16］，此為“不榮則痛”?！安煌ā迸c“不榮”可先后出現(xiàn)，或互為因果。

直腸肛門(mén)處在人體最低位，脈絡(luò)迂曲蜿蜒，交匯貫通，氣血通行于此易阻而不暢，現(xiàn)代人多久坐，致氣血愈加郁滯不暢，若復(fù)加以排便久掙怒責(zé)，則氣血難覆?！稖夭l辨·卷三·下焦篇·濕溫》有載：“濁濕久留，下注于肛，氣閉肛門(mén)墜痛，……此濁濕久留腸胃，至腎陽(yáng)亦困，而肛門(mén)墜痛也。肛門(mén)之脈曰尻，腎虛則痛，氣結(jié)亦痛。但氣結(jié)之痛有二：寒濕、熱濕也。”《醫(yī)述·卷九·雜證匯參·痢》論及：“夫肛痛初起，斷無(wú)虛寒；痢久見(jiàn)痛，方為氣陷，然止宜用補(bǔ)中湯升之，未可驟用理中湯溫之。蓋因肛痛皆是濕熱下流，燥火閉塞?！币陨蠋讞l論及肛痛，或因濕性重濁而墜痛，或因腎虛氣結(jié)而脹痛，或有醫(yī)家誤治，濕熱內(nèi)蘊(yùn)而致氣墜里迫，灼熱不適。

病程短者，間歇而作，持續(xù)時(shí)間短，可自行緩解；病程長(zhǎng)者，疼痛逐漸加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，甚至終日無(wú)休，久則神傷勞煩；氣郁重者，以脹痛為主，伴有胸悶脅脹；血滯重者，以跳痛、刺痛為主，痛處多固定，拒按。濕性重濁，易襲下位，直腸肛門(mén)受邪而墜痛。濕阻氣機(jī)，升降失調(diào)，水液輸布或?yàn)E或竭，故引發(fā)種種兼夾之癥。濕勝者，多見(jiàn)舌苔厚膩，白而濕滑者，多為寒濕；黃而干結(jié)者，多為濕熱；舌色淡紫而體胖者，多內(nèi)寒兼血瘀；舌色紅而體瘦者，多伴陰虛內(nèi)熱；便數(shù)質(zhì)稀者，多由脾胃失司所致；便干量少者，腸道布液不足。

1.2 情志不暢，諸痛歸于心肝

肛門(mén)直腸痛患者的痛苦不僅來(lái)自疼痛本身，更多來(lái)自焦慮的情緒。有痛而無(wú)據(jù)可查，無(wú)處傾訴，長(zhǎng)此以往導(dǎo)致精神萎靡，焦慮不安，進(jìn)入了疑病→抑郁→癔病神經(jīng)三聯(lián)征的惡性循環(huán)中。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心主神明、肝主疏泄，中醫(yī)情志與心、肝的功能最為密切?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！蓖醣⒃唬骸靶募艅t痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生。”肝失疏泄，氣滯不通，不通則痛，故諸痛亦可歸于心、肝［17-18］。臨床中所見(jiàn)患者多有長(zhǎng)期就診經(jīng)歷，醫(yī)者無(wú)數(shù)而效微，癥未減而臆想漸多，初起時(shí)可隨情緒波動(dòng)而變化，意識(shí)轉(zhuǎn)移后病情可減輕，后期可嚴(yán)重影響生活，無(wú)法工作，甚至有輕生的念頭。因此，楊教授十分重視調(diào)節(jié)患者情緒，在用藥上也有體現(xiàn)。

2 治則治法

楊教授認(rèn)為，功能性肛門(mén)直腸痛是排除了缺血、炎癥性腸病、隱窩炎、肌間膿腫、肛裂、痔瘡、前列腺炎和尾骨痛等器質(zhì)性疾病引發(fā)的疼痛，病因不明，病位不定。此類(lèi)痛證在中醫(yī)范疇多從氣血入手?！毒霸廊珪?shū)卷之二十五心集·雜證謨·心腹痛》曰：“無(wú)形者痛在氣分，凡氣病而為脹為痛者，必或脹或止而痛無(wú)常處，氣聚則痛而見(jiàn)形，氣散則平而無(wú)跡，此無(wú)形之痛也，但宜順氣，氣順則痛自愈矣?！薄杜R證指南醫(yī)案卷八·諸痛》曰：“蓋久痛必入于絡(luò)，絡(luò)中氣血，虛實(shí)寒熱，稍有留邪，皆能致痛……痛在氣分者，但行其氣，不必病輕藥重，攻動(dòng)其血，在血分者，則必兼乎氣治，所謂氣行則血隨之是也?！?/p>

2.1 益氣活血，行氣止痛

楊教授認(rèn)為，肛門(mén)直腸痛病位在肛門(mén)直腸，此處常年久坐壓迫，氣血易郁，故益氣助血行，氣血環(huán)流通暢為順。肛痛方以黃芪、當(dāng)歸、赤芍、桃仁益氣活血，其中黃芪為益氣之品，《本草蒙筌》謂其氣薄味濃，可升可降；當(dāng)歸非獨(dú)主血，味兼辛散，乃為血中氣藥，能逐瘀血、生新血，使血脈通暢與氣并行，周流不息；赤芍苦辛微寒，能行血中之滯，瀉肝火，散惡血，止痛；桃仁逐瘀血止痛，生新血通經(jīng)，又可潤(rùn)大腸血燥難便，助排便緩解肛門(mén)墜脹感。肛痛方中以延胡索活血行氣止痛，乳香、沒(méi)藥行氣活血通絡(luò)，消腫止痛。以上諸藥通過(guò)益氣活血、活血通絡(luò)、行氣止痛之功用共奏緩解肛門(mén)疼痛之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪具有解熱鎮(zhèn)痛、抗氧化及清除氧自由基的作用［19］；當(dāng)歸通過(guò)擴(kuò)張血管、緩解血管痙攣、抑制平滑肌興奮達(dá)到活血鎮(zhèn)痛的作用［20］；延胡索可以通過(guò)阻滯脊髓上D2受體達(dá)到止痛作用［21］。

2.2 疏肝養(yǎng)心，調(diào)理沖任

楊教授認(rèn)為，本病患者一般病程較長(zhǎng)，至就診時(shí)常伴有情緒不良，甚至心理障礙，致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，情志不舒又會(huì)加重局部癥狀，遷延難愈。楊教授常配伍柴胡、郁金疏肝解郁；炙甘草、淮小麥源自《金匱》甘麥大棗湯，小麥能和肝陰之客熱而養(yǎng)心液，具有消煩利溲止汗之功，甘草瀉心火而和胃；酸棗仁性甘酸，味平，歸肝、膽、心經(jīng)，養(yǎng)心補(bǔ)肝，寧心安神；仙茅、仙靈脾溫腎陽(yáng)，補(bǔ)腎精，瀉腎火，調(diào)理沖任。另外，在與患者交流中，要尊重其自身感受，聆聽(tīng)其陳述，為其提供傾訴的機(jī)會(huì)，只有取得患者的信賴(lài)，才能為其確立信心，將治療繼續(xù)。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病案1

初診：張某，女，67 歲，自訴“肛門(mén)墜痛不適3年”，2014 年4 月3 日就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院?；颊呤状伟l(fā)病在3 年前某日，因排便怒責(zé)后出現(xiàn)肛門(mén)墜脹不適，至專(zhuān)科就診用藥后排便情況好轉(zhuǎn)，但肛門(mén)墜脹感一直不能完全緩解。初起時(shí)，工作時(shí)或不關(guān)注于肛門(mén)感覺(jué)時(shí)，肛門(mén)墜脹感可消失。隨著癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，愈發(fā)焦慮，至多家醫(yī)院檢查，經(jīng)腸鏡檢查排除腸道內(nèi)疾病，提示無(wú)器質(zhì)性疾病。但患者自覺(jué)肛門(mén)墜痛感不斷加重，晨起時(shí)輕，一日之內(nèi)逐漸明顯，嚴(yán)重時(shí)臥床不起。整日坐臥不寧，四處求醫(yī)問(wèn)藥，均無(wú)明顯效果。精神日益萎靡，機(jī)體愈發(fā)羸弱，胃納欠佳，甚至拒絕進(jìn)食，排便不暢，夜寐不安。全家憂心忡忡，遂至楊教授門(mén)診求治。初診時(shí)由多位家屬陪伴，神清淡漠，默默不語(yǔ)，面色恍白，形態(tài)消瘦，楊教授問(wèn)診時(shí)不愿應(yīng)答，由家屬代訴病情。肛門(mén)檢查：肛鏡及肛指檢查未發(fā)現(xiàn)異常。舌淡紅，苔厚根膩，脈弦滑。診斷：肛門(mén)痛，治擬益氣活血止痛。處方：黃芪15 g、當(dāng)歸10 g、赤芍9 g、延胡索9 g、川楝子6 g、光桃仁9 g、仙茅15 g、仙靈脾15 g、淮小麥15 g、炒酸棗仁9 g、炙甘草6 g、生白術(shù)30 g、火麻仁15 g、制首烏10 g、柴胡9 g、廣郁金6 g、陳皮6 g、合歡皮9 g。14 劑，水煎服，日1 劑。

二診：2014 年4 月30 日?；颊咴m(xù)方1 次，至今服藥1 個(gè)月，用藥后胃納略有好轉(zhuǎn)，已不拒絕吃飯，面容略增光彩，大便較前通暢。楊教授問(wèn)診時(shí)，患者能簡(jiǎn)單訴說(shuō)病情，自訴服藥后肛門(mén)墜脹感略有減輕，自覺(jué)身體較前輕松許多。舌淡紅，苔薄膩，脈弦滑。藥證相合，治守原法。繼續(xù)以原方14 劑，水煎服，日1 劑。

三診：2014 年5 月29 日?；颊呔驮\時(shí)面帶笑容，與楊教授問(wèn)好，問(wèn)診時(shí)能主動(dòng)述說(shuō)病情，自訴肛門(mén)墜脹感較前又有減輕，在家中可做些簡(jiǎn)單的家務(wù)，胃納轉(zhuǎn)佳有食欲，夜寐夢(mèng)境較前減少，二便暢。舌淡紅，苔薄白，脈弦。囑患者繼續(xù)以原方14 劑后隨訪觀察。

按：楊教授認(rèn)為，本例病程3 年，久病入絡(luò)，氣血淤滯而痛。氣機(jī)不暢，肝郁氣滯，故精神日益萎靡；肝氣郁結(jié)，木不疏土，則脾失運(yùn)化，故不思飲食；大腸氣結(jié)而推動(dòng)不利，故大便排出困難。楊教授在肛痛方的基礎(chǔ)上，加柴胡、廣郁金疏肝解郁，合歡皮安神解郁，活血消癰，共奏安神之效。故用藥后精神由淡漠轉(zhuǎn)有笑容，愿意與人交流。加生白術(shù)、火麻仁、制首烏潤(rùn)腸通便，白術(shù)有健脾益氣之功，大劑生用有通便之效，故胃納好轉(zhuǎn)，排便通暢。本例病程長(zhǎng)，需安心調(diào)養(yǎng)，不可求即刻之效，患者經(jīng)治3 個(gè)月病情逐漸減輕，尚需隨訪鞏固。另囑患者仍要注意情志調(diào)攝，以防病復(fù)。

3.2 病案2

初診：曹某，女，75 歲，自訴“肛門(mén)脹痛2 年”，2017年7 月10 日就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院。患者因家屬得重病一直在照顧患病家屬，身心疲憊，2 年前出現(xiàn)肛門(mén)疼痛，以刺痛、跳痛為主，曾多處就醫(yī)，用藥無(wú)果，有輕生的念頭。初診時(shí)性情暴躁，自訴病情喋喋不休，不愿別人打擾，當(dāng)楊教授好言相勸時(shí)，患者認(rèn)為自己已無(wú)藥可治，不愿治療，多次談及要跳樓。患者有痔瘡手術(shù)史。肛門(mén)檢查：指診后中肛內(nèi)原瘢痕表面毛糙，有觸痛。舌紅苔黃膩，脈弦。診斷：肛門(mén)痛，治擬通絡(luò)活血，祛瘀止痛。處方：黃芪15 g、當(dāng)歸10 g、赤芍9 g、延胡索9 g、川楝子6 g、光桃仁9 g、仙茅15 g、仙靈脾15 g、淮小麥15 g、炒酸棗仁9 g、炙甘草6 g、穿山甲粉3 g、皂角刺6 g、炒白芍9 g、柴胡9 g、廣郁金6 g、陳皮6 g。14 劑，水煎服，日1 劑。

二診：2017 年7 月24 日。患者就診時(shí)情緒較前穩(wěn)定，能正常交流，愿意繼續(xù)接受治療。自訴肛門(mén)疼痛感減輕，但出現(xiàn)灼熱感，大便黏膩，夜寐夢(mèng)多。肛門(mén)檢查：原壓痛處較前平滑，壓痛感減輕。舌淡紅，苔薄膩，脈弦。藥證相合，治守原法。原方加石菖蒲9 g、益智仁9 g，14 劑，水煎服，日1 劑。

三診：2017 年8 月8 日。患者自訴肛門(mén)疼痛感明顯減輕，心情較前舒暢，睡眠好轉(zhuǎn)，大便成形，舌淡紅，苔薄白，脈弦。囑患者繼續(xù)以原方14 劑后隨訪觀察。

按：該例患者因常年照顧患病家屬導(dǎo)致身心疲憊而發(fā)病。大量研究證實(shí)，長(zhǎng)期過(guò)度的精神緊張、勞累等可影響自主神經(jīng)和迷走神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致胃腸功能失調(diào)，而胃腸道功能的障礙，又會(huì)引起同一部位的情感中樞所控制的各種情緒障礙，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)。此類(lèi)患者首先要讓他們從不良環(huán)境中解脫出來(lái)，再進(jìn)行治療干預(yù)。楊教授認(rèn)為本例肛門(mén)痛有壓痛點(diǎn)，與其有痔瘡手術(shù)史有關(guān)。臨床可見(jiàn)部分肛門(mén)病術(shù)后患者有肛門(mén)不適，如肛門(mén)窄緊感、排便不暢感、墜脹感等，大部分逾時(shí)可自行緩解。仍有少數(shù)患者有愈合不良情況存在，致瘢痕處時(shí)有疼痛。該病例后中肛內(nèi)原瘢痕表面毛糙，有觸痛，提示局部有炎癥，加穿山甲粉、皂角刺以活血散結(jié)，消癰潰堅(jiān)，加炒白芍養(yǎng)血和營(yíng)，緩急止痛，與柴胡、廣郁金配伍，又有斂陰平肝，疏肝解郁之效。患者經(jīng)治后情緒平穩(wěn)，肛門(mén)疼痛有明顯緩解，局部壓痛減輕。夜夢(mèng)多，以石菖蒲化痰開(kāi)竅，化濕行氣，益智仁溫脾暖腎，兩者合用斂陰安神。

3.3 病案3

初診：朱某，女，50 歲，2018 年11 月5 日，自訴“肛門(mén)墜脹疼痛1 年”，就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院。患者自退休后1 年來(lái)自覺(jué)肛門(mén)下墜不適，甚至有脫出感，大便干結(jié)難解。近1 年來(lái)至多家醫(yī)院就診，未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性疾病。至楊教授門(mén)診就診時(shí)，患者面色萎黃，精神萎靡，形體消瘦，胃納不佳，大便干結(jié)難解伴有腹脹不適?；颊吲渑寂惆榫驮\，其抱怨原本患者退休后可以共同享受生活，現(xiàn)在這種精神狀況，整日臥床，家里一切都由其張羅，家庭氣氛壓抑，希望患者能早日康復(fù)，讓笑聲重新回到家里。肛門(mén)檢查：肛鏡下見(jiàn)11 點(diǎn)位內(nèi)痔隆突，指診未發(fā)現(xiàn)其他異常。舌紅苔厚膩，脈細(xì)。診斷：肛門(mén)痛，治擬行氣通便，活血止痛。處方：黃芪15 g、當(dāng)歸10 g、赤芍9 g、延胡索9 g、川楝子6 g、光桃仁9 g、仙茅15 g、仙靈脾15 g、淮小麥15 g、炒酸棗仁9 g、炙甘草6 g、全瓜蔞15 g、蔻仁后下6 g、火麻仁9 g、制首烏9 g、肉蓯蓉15 g、柴胡9 g、廣郁金6 g、陳皮6 g、合歡皮9 g。14 劑，水煎服，日1 劑。

二診：2018 年11 月19 日?；颊呔驮\時(shí)精神狀態(tài)較前轉(zhuǎn)佳。自訴肛門(mén)墜脹感減輕，矢氣增多，腹脹減輕，大便較前易解，胃納較前好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)。藥證相合，治守原法。繼續(xù)原方14 劑，水煎服，日1 劑。

按：由本例可見(jiàn)肛門(mén)直腸痛患者的不良情緒對(duì)整個(gè)家庭氛圍有很大影響，家庭成員都承受著很大的壓力，患者及其家屬都有極強(qiáng)的治療愿望，使這個(gè)家庭能夠回到正常的生活軌道。提示本病治療的必要性，醫(yī)者當(dāng)充分理解和關(guān)懷患者，全力救治。楊教授認(rèn)為本例患者以大便干結(jié)伴腹脹為另一主證，皆由氣機(jī)不暢，脾失健運(yùn)所致，加全瓜蔞利氣散結(jié)，故矢氣增多，腹脹減輕，蔻仁行氣健脾，火麻仁、制首烏、肉蓯蓉潤(rùn)腸通便，故用藥后大便較前易解，胃納較前好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)

楊教授以“不通則痛，不榮則痛”為肛門(mén)痛之病機(jī)，以益氣活血、行氣止痛為治則，兼以疏肝養(yǎng)心，調(diào)理沖任，制訂肛痛方治療肛門(mén)直腸痛，臨診時(shí)靈活運(yùn)用各法，隨證而變，氣血調(diào)暢，通則不痛；察言觀色，話語(yǔ)溫潤(rùn)，注重調(diào)節(jié)患者情緒，兩者相輔相成，共襄良效。