我國醫療機構在醫療糾紛管理中的失范問題與改進對策

張韶國 劉 暢 趙 越

河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）黨委辦公室，河南洛陽 471000

近年來，我國醫療糾紛爆發的頻率明顯增長，醫患矛盾也頻頻成為各界關注的焦點。據調查，我國醫療糾紛的數量每年以10%～20%的速度增加［1］。醫療糾紛的發生是多方面因素綜合作用的結果，既有醫患溝通問題，又有患者及家屬的問題，還有相關法律制度不完善等因素。但從醫療機構自身管理的角度看，醫院對醫療糾紛管理失范是無法切實防范醫療糾紛發生、有效化解醫療糾紛的一個重要因素。因此，本文從規范醫院醫療糾紛管理視角探討醫療糾紛的預防與解決機制，以期對相關工作有所助益。

1 從醫療機構角度看我國醫療糾紛發生的成因

醫療糾紛的發生一般都不是單方面出現問題的結果，但作為消費者的患者是個體，其個體特殊因素無法把控，而消費者整體法治意識的提高、醫療常識的普及是需要隨著社會文明的進步而逐步解決的，因此醫療機構當前能夠做的是有效反思自身存在的問題，從而采取措施控制或者減少醫療糾紛的發生。從醫療機構自身原因看，我國醫療糾紛發生的成因主要有以下幾點：

1.1 醫療機構沒有有效保障患者知情權的實現

醫療服務不同于普通的合同關系，具有明顯的不可預期性，存在著潛在的高風險，但在接受醫療服務過程中，醫患雙方掌握的信息不對稱，絕大多數情況下患者及家屬對于疾病都缺乏足夠的認知，單方面對醫療技術期望過高、對診療效果期望過高，卻忽視特殊情況的存在。醫療機構人員由于缺乏糾紛預防意識、服務意識等原因，欠缺與患者及家屬的有效溝通，不能保障患者對自身病情的知情權和對診療方案的選擇權，加劇了患者及其家屬對醫院和醫生的不信任。一旦在醫療過程中出現問題就會使矛盾惡化，直至演變成醫療糾紛。

1.2 醫療機構逐利性趨勢增強、服務意識下降

醫療體制改革的進行，促使醫療服務市場化更加明顯，醫療機構之間的競爭更加激烈，醫院管理體制必須隨之改革［2］。而現行醫院多注重營利性管理，弱化了公益性，這成為醫療糾紛發生的潛在誘導因素。醫療糾紛的發生，一定程度上因為醫務人員工作過程中不愿轉變既有工作觀念，不愿履行工作中應有的義務、承擔應有的職責，不注重醫療服務質量的提高都特別容易引發醫療糾紛。

1.3 醫務人員的工作失誤與過錯

由于醫學科技水平迅速發展，當前一些機構衡量醫院等級高低的重要因素之一就是現代化醫療設備的多寡。過分依賴于現代化的醫療設備和器械，部分醫務人員自身醫務水平低下，簡單憑儀器說活，這是患者不能接受的，也是醫患矛盾難以化解的原因之一。

1.4 醫療資源緊張

我國人口數占世界總人口的22%，但政府醫療衛生費用支出與國際水平相比存在不小的差距。而且很多情況下，人們并不是根據自己的病情選擇相適應的醫療，而是盲目追求高規格醫院就診，據相關數據統計顯示，我國三級醫院已經長期處于超負荷運轉狀態，二級醫院飽和度已經達到90%［3］。無形中增加了醫療糾紛發生的潛在可能性。與此同時，長期以來人們醫療費負擔都很重，雖然政府公共衛生支出大幅增長，總的醫療費用中個人支出比例明顯下降，但是個人支出的絕對值增加顯著，相關數據統計顯示，個人支出絕對值從2006 年的4853.9 億增長到2011 年的8465.3 億［3］。醫療資源的高度緊張與個人醫療費用承擔過高，導致醫療機構對個體的服務質量容易下降，也導致患者容易對醫療機構的服務不滿。

2 醫療糾紛問題的深層因素——醫療機構在醫療糾紛管理中的失范

上述引發醫療糾紛的一些因素比如醫療資源緊張，這是醫院自身無法解決的，但大部分因素比如沒有對患者進行及時充分告知、服務責任意識欠缺、工作人員存在失誤與過錯等，都是醫療機構可以把控的，這些問題的存在以及醫療糾紛的發生與醫院在醫療糾紛管理方面的欠缺有很大關系。醫療糾紛的發生、發展可以分為三個階段，即危機爆發前的預防階段、危機爆發時的應對和處理階段、危機爆發后的總結階段。就目前我國不少醫療機構而言，在醫療糾紛管理的各個階段都存在一定程度的失范。

2.1 醫療糾紛爆發前預防階段的醫療糾紛管理失范問題

與我國醫療科研水平快速進步和醫療硬件設施的持續更新相比，我國現行醫院管理模式還較為落后，大多數醫院仍然采用傳統經驗管理模式。防范醫療糾紛，危機爆發前的預防工作是重中之重，但我國醫院在醫療糾紛預防階段存在嚴重的管理失范問題：醫院內部組織體系不夠科學健全，沒有成立專門的危機管理部門，沒有機構專門負責醫院運營過程中潛在風險的評估、預測、篩選、排查；醫院檔案管理制度不健全，《侵權責任法》規定，醫療糾紛中舉證責任倒置，醫院承當自己沒有過錯的證明責任，對醫院來說本來就處于被動地位，檔案管理制度缺乏更加劇了醫院的責任風險；一些醫院管理者缺乏相應危機意識，過分強調醫院的營利，對存在的潛在風險視而不見，不能及時有效發現醫院管理中存在的薄弱環節；由于近年來醫院的逐利性明顯增強，一些醫院的管理層將經濟效益放在首位，忽視了質量管理的重要性，規章制度的效力大打折扣，人治優先于規章制度的情況時有出現，醫務人員工作過程中不按照規章制度辦事，抱有僥幸心理，致使醫院的規章制度形同虛設，直接造成醫院質量管理的失控。

2.2 醫療糾紛爆發后應對階段的管理失范問題

醫療糾紛爆發后，醫療機構應當及時采取的措施，對外及時有效化解與患者或者家屬間的矛盾；對內盡快維護醫院運營秩序，避免醫院管理再次出現漏洞。但是在現行醫院管理體制模式下，不少醫院在以上各個方面均存在管理失范問題：首先，大部分醫院與患者及家屬間沒有建立有效的糾紛化解機制。其次，醫院的危機公關管理滯后。在網絡高度發達的今天，通過網絡媒介傳播負面消息可能會形成“蝴蝶效應”，使醫院的負面形象根深蒂固。最后，對內恢復醫院運行秩序上，一些醫院做的也不到位，不能迅速短時間對相關醫務人員進行相應教育、管理和安撫，導致醫療糾紛負面影響的持續擴大。

2.3 醫療糾紛結束后總結階段的管理失范問題

在醫療糾紛妥善解決后，醫院應當及時開展相關規章制度的教育學習，反思總結，查找以往工作中的薄弱環節和漏洞。然而，部分醫院不僅在醫療糾紛處理階段處于被動地位，對于已經爆發過的醫療糾紛不進行相應的反思總結，發現以往工作中的薄弱和不足，更有甚至是對醫療糾紛再次發生的助力。

3 域外基于預防化解醫療糾紛加強醫療活動管理的經驗考察

3.1 美國加強醫療活動管理的機制與措施

自20 世紀70 年代以后，美國醫療糾紛案件逐漸增多，患者要求追究醫務人員責任的事件越來越多，為此美國針對醫生出臺的法律條款相應增加，僅1975 年就有2.5 萬條左右的新法律法規出臺。這些法律克以醫務人員嚴格的責任，任何醫護人員都必須在自己的職責或技術范圍內提供醫療服務，否則都將受到法律的制裁。針對醫務人員的管理，美國設立有醫務監督機構，醫務監督機構有權對醫務工作人員實施嚴格的監管，醫務監督機構的工作人員一半以上都是專業醫生，可以對醫療責任做出權威的認定。同時針對醫院的管理，美國設立有醫療設施聯合評估委員會，不定期對每家醫院進行審查，一旦發現某家醫院不合規格就會把它從國家醫療保險指定醫療機構名單中除名。醫療設施聯合評估委員會還有一個很重要的職責是對已經發生的醫療糾紛事件進行分析總結，用來指導醫院避免類似事件的再次發生。

3.2 英國加強醫療活動管理的機制與措施

近幾十年來，醫療糾紛成為英國較為凸顯的社會問題［4］。為了減少醫療事故的發生，英國醫院在管理上采取了許多有效措施。在加強對醫務人員的管理上，成立專門的醫療事故處理機構——醫療審議會，其重要職責就是對從業醫務人員進行篩查，找出醫務人員工作中存在的問題，對醫學院的學生進行培訓、登記備案，醫學生只有通過了醫療審議會的培訓和非常嚴格的考試（該種考試通過率不足1/10）才能獲得醫生從業資格。這樣的措施有效把控了醫務人員的質量。在世界范圍內，英國的醫患關系是最為和諧的。在英國幾乎所有的人都會通過注冊的方式與自己信賴的全科醫生建立聯系，這種關系是長期穩定的，彼此間都有相互信任的感情基礎，有效避免醫療糾紛的產生。除此之外，英國還成立有醫生自治組織，每個與會醫生都需要繳費，會費用來賠償醫療糾紛等案件，對醫生和患者起到雙重保護的作用［5］。

3.3 日本加強醫療活動管理的機制與措施

醫生的責任和義務為日本所特別強調。從業的醫務人員必須嚴格負責的對待患者，嚴格按照現代醫學標準操作，重視注意義務和告知事項，對患者盡到充分的說明告知義務，切實保障患者知情權，讓患者對醫療方案享有決策權。同時，日本采取各種措施保障醫患雙方之間建立彼此信任的關系，有效避免醫患糾紛的產生［6］。日本尤為重視對醫生和醫療機構的監督。針對醫療機構的監督，日本制訂和實施了一系列的評估制度，諸如是否對醫療記錄和醫療檔案進行嚴格的管理；主治醫生的責任制是否落實到位；是否切實保障了明文規定的患者權利；醫生是否定期進修提升專業水平等，而且將這些指標劃分為不同等級。依據這些指標和等級對醫院進行定期考核，只有評估合格的醫院才能獲得相應的合格證書。

3.4 域外考察對我國的啟示

考察域外基于預防化解醫療糾紛加強醫療活動管理的經驗，對我國的啟示主要是如下幾點：

3.4.1 加強對醫療機構和醫務人員的監督管理 國外對醫療機構和醫務人員都有嚴格的監督管理機制，諸如醫療審議會、醫生會、醫療聯合實施評估委員會等，并推行一系列的評估機制［7］。對監督評估不合格的醫療機構采取強制性約束措施，對不合格的醫務人員采取吊銷執業許可證等嚴格懲罰措施。只有對醫務人員實施嚴格的監督管理，才能有效提升醫院的質量管理，增強醫務工作人員的責任意識和服務意識，促使他們注重告知義務的履行，避免醫院逐利性過于明顯，增強醫院管理者的危機管理意識和憂患意識。

3.4.2 溝通是預防化解糾紛的橋梁 國外醫療機構、醫生非常注重與病患者的溝通，醫生與患者的有效溝通可以更好地取得患者配合，取得更好的診療效果，更會避免醫療糾紛的發生。

3.4.3 建立專項的醫療糾紛賠償途徑 考察美國、英國、日本等國，可以看出它們在醫療糾紛中都建立有專項的醫療糾紛賠償途徑，英國是成立醫生自治組織，日本是建立醫生會，與保險公司合作。法律不斷健全，人們維權意識不斷提高，醫療糾紛的情況越來越復雜，賠償額也越來越高［8］。只有建立專項糾紛賠償渠道，才能有效提高醫療糾紛的解決效率和質量。

4 我國醫療機構在醫療糾紛管理方面的改進對策

4.1 醫療機構管理體制上的改進對策

有效管理醫療糾紛，醫療機構自身要建立科學化、規范化、高效化的管理體系［9］。以往由于我國既成醫療體制的原因，醫院多為自主經營、自負盈虧，政府對于公共衛生的財政投入不足，導致一些醫院將營利放在工作的重要地位，忽視了醫院的公共服務性，從而導致不重視醫院的質量管理，而糾紛管理、危機管理又是許多醫院管理者所不熟悉的。加強醫療質量是防范醫療糾紛的關鍵措施［10］。建立現代醫院醫療糾紛管理體制，應當摒棄傳統的管理觀念，以質量管理為基礎，以危機管理為核心環節，并以責任保險為后盾：

4.1.1 制訂科學全面的質量保障規章制度 規章制度中要專門規定責任追究、監督等機制，確保制度執行到位；為有效避免醫療糾紛的發生，要從高層管理者到普通醫務人員，各個科室和職能部門都要嚴格依照法律法規行事，以規章制度為操作規范，杜絕人治優先于規章制度的情形；比如，醫院應當完善病歷檔案資料的管理制度，定期進行檢查，完善的病歷檔案是醫療糾紛案件中醫院舉證的重要途徑和資料。

4.1.2 要建立醫院的危機管理體系 從危機管理視角出發構建醫療糾紛防控機制，有利于醫療糾紛的有效防控、解決，進而推動醫患關系良性發展［11］。醫院的危機管理通常是指醫院為了避免、預防或者是減少醫療糾紛的發生或者是有可能造成的損失而實施以及制訂的一系列動態的管理應對措施和策略，包括危機的控制、規避以及解決與危機解決后的不斷適應以及學習的動態過程［12］。醫院要成立公共關系部或者風險管控部，專門負責建立、實施醫院的危機預防與管理體制，可以使醫院在醫療糾紛爆發前提前預防；醫療糾紛爆發后及時應對，防止危機的擴大，避免危機的升級；醫療糾紛平復后要總結完善自身制度，總結危機事件的經驗教訓，彌補醫院工作中的薄弱環節。

4.1.3 醫院要拓寬醫療責任保險制度的覆蓋范圍 讓醫療責任保險的建立成為醫院管理中的一種常態化機制，避免突發的醫療糾紛和高額的醫療糾紛賠償給醫院造成嚴重影響［13］。與此同時，醫院還應當與保險機構合作，借鑒英美日等國醫療糾紛專項賠償的經驗，明確醫療保險的獲賠條件，明確醫療保險的賠償范圍，簡化理賠手續，科學厘定保險費率［14］，激化保險公司推行醫療保險的積極性，使醫療責任保險擔當起醫療責任糾紛賠償的大梁［15］。

4.2 醫務人員管理上的改進對策

4.2.1 醫療機構在管理中要強調醫務人員的責任和義務 日常工作中醫務人員要嚴格按照現代化的醫學標準和規范進行操作，對患者負責，規范記載病歷，切實向患者履行告知義務，保障患者知情權［16］。研究表明，多與患者溝通并掌握溝通技巧，能大大降低醫療糾紛發生率［17］。醫院可以制訂醫務人員履行告知義務的技巧與操作規范，制訂醫務人員處理醫療糾紛的操作規范，要對不履行相關規范和義務的從業醫務人員課以嚴格責任。

4.2.2 醫院要教育、轉變醫務人員既有觀念，增強醫務人員的服務意識 當前醫療服務競爭越來越激烈，只有強化醫務人員的服務意識，加強醫德醫風建設，以服務患者為工作首要目標，才能避免不和諧的醫患關系為醫療糾紛埋下隱患［18-20］；醫院還應當定期培訓醫務工作人員的憂患意識，培養全員的危機意識，使全體醫務人員對醫療糾紛的有效預防和妥善處理時刻銘記。

4.2.3 醫療機構要建立醫務人員在醫療糾紛方面的考核機制 定期對醫務人員在醫療糾紛預防、處理方面的工作進行考核評估，對不能通過合格考核的醫務人員進行處罰直至開除。

5 小結

綜上所述，我國醫療機構在醫療糾紛的管理方面有很多地方需要改進，通過從醫療機構自身體制的改進和對醫務人員的提升這兩個方面進行。對于我國醫療機構來說，需要制訂科學全面的質量保障制度以及建立醫院的危機管理體系，另外尋求第三方保險公司的合作也是一種解決醫療糾紛賠償的新途徑；對于醫務人員來說，醫院要適時強調醫務人員的責任和義務，對醫務人員定時培訓，提高他們的服務意識，同時通過定期考核來評定其綜合能力，提高全院人員整體素質。只有這樣，才能不斷提升我國醫療機構應對糾紛的能力，對和諧醫患關系的建設也具有很好的借鑒價值。