摩根摩根菌致妊娠期前庭大腺膿腫1例

羅嘉莉 ， 張艷馨

摩根摩根菌（Morganella morganii）在1906年首次被Morgen從小兒糞便培養(yǎng)中分離發(fā)現(xiàn)，為革蘭陰性菌，屬腸桿菌科，是一種罕見的條件致病菌，主要引起呼吸道、泌尿道和切口感染[1-2]。近年來，摩根摩根菌感染病例的報(bào)道逐年增加，其嚴(yán)重的毒性和耐藥性引起了較高的病死率[3]。本例患者系妊娠期摩根摩根菌感染導(dǎo)致前庭大腺膿腫，經(jīng)治療后預(yù)后良好。

1 臨床資料

患者女，29歲，孕4產(chǎn)1，停經(jīng)16周+4 d，因“外陰腫痛5 d”于2018年3月26日入院。患者于2018年3月21日解大便后自覺外陰紅腫伴疼痛，范圍2 cm，無畏寒、發(fā)熱，予高錳酸鉀坐浴，癥狀無改善，3月26日自覺疼痛加劇，發(fā)現(xiàn)紅腫范圍較前增大至5 cm，遂收住入院。既往史無特殊。查體：體溫38.0 ℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓111/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），急性病容，全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診未及異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式，左側(cè)大陰唇紅腫，范圍5 cm×4 cm，壓痛陽性，未及明顯包塊，無波動感，右側(cè)未見異常。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞15.93×109/L，中性粒細(xì)胞占0.886，凝血常規(guī)血漿纖維蛋白原6.07 g/L，尿常規(guī)蛋白1+、酮體3+，肝腎功能、電解質(zhì)正常。產(chǎn)科B超：中孕，單活胎。

患者入院后予頭孢尼西1.5 g，1次/d，靜脈滴注，稀聚維酮碘外敷，外陰腫痛較前改善，紅腫范圍較前縮小。3月28日早晨受涼后出現(xiàn)畏寒，體溫最高達(dá)40.1 ℃，予物理降溫、補(bǔ)液支持、稀聚維酮碘外敷，經(jīng)臨床藥學(xué)科會診調(diào)整抗生素為頭孢西丁2 g，1次/8 h，靜脈滴注。完善血常規(guī)，白細(xì)胞11.55×109/L，中性粒細(xì)胞占0.929；超敏C反應(yīng)蛋白52.25 mg/L（正常范圍0～3 mg/L），血培養(yǎng)無菌落生長。外陰包塊B超：左側(cè)大陰唇探及混合性回聲7.9 cm×2.5 cm，內(nèi)見不規(guī)則液性暗區(qū)2.7 cm×0.9 cm及2.4 cm×1.6 cm，內(nèi)見網(wǎng)狀分隔，下午外陰腫物自行破潰，流出膿性液體，取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)，擴(kuò)大破口，充分引流，稀聚維酮碘反復(fù)沖洗膿腔，破口處留置聚維酮碘紗條引流，予每日沖洗換藥、稀聚維酮碘外敷、頭孢西丁抗感染，3月30日起體溫正常。4月1日細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示：摩根摩根菌；藥敏試驗(yàn)報(bào)告對左氧氟沙星、氨曲南、頭孢吡肟、慶大霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑、哌拉西林-他唑巴坦、環(huán)丙沙星、阿米卡星、妥布霉素、頭孢曲松、厄他培南敏感，頭孢西丁中介，頭孢唑林、替加環(huán)素、阿莫西林-克拉維酸、呋喃妥因、氨芐西林耐藥。更換哌拉西林-他唑巴坦抗感染，靜脈滴注后出現(xiàn)惡心嘔吐等不適，立即停藥，上述癥狀消失，考慮藥物不良反應(yīng)，遂繼續(xù)予頭孢西丁2 g，1次/8 h，靜脈滴注抗感染。各項(xiàng)臨床復(fù)查均恢復(fù)。4月2日產(chǎn)科B超：中孕，單活胎，予出院。

2 討論

外陰前庭大腺膿腫是女性常見的外陰炎癥之一，此病以育齡婦女多見。前庭大腺位于兩側(cè)大陰唇下1/3深部，腺管開口于處女膜與小陰唇之間，在性交、流產(chǎn)、分娩等情況污染外陰部時(shí)，病原體容易侵入而引起前庭大腺炎癥。若炎癥未及時(shí)處理，易形成膿腫，膿腫引流不暢，膿液不能完全流出，癥狀可反復(fù)發(fā)作。本患者系妊娠期，發(fā)病后因其顧慮用藥及手術(shù)影響胎兒，處理相對保守，初期未予抗生素治療，導(dǎo)致膿腫形成。入院后經(jīng)驗(yàn)性予第二代頭孢菌素抗感染治療，但臨床癥狀進(jìn)一步加重，并出現(xiàn)高熱，在膿腫破裂、充分引流、改用抗菌藥物后，病情有所緩解。經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)，為摩根摩根菌感染。

摩根摩根菌在自然界廣泛存在，在人類、哺乳動物及爬行動物的消化道中作為一種正常菌群普遍存在[4]，通常被認(rèn)為極少引起人類感染。摩根摩根菌是條件致病菌，McDermott等[5]發(fā)現(xiàn)高齡、住院、近期手術(shù)史、菌血癥、抗生素的使用是引起摩根摩根菌致病的高危因素。除此之外，動物咬傷和抓傷也可導(dǎo)致人類尤其是免疫低下人群的感染[4，6]。摩根摩根菌可導(dǎo)致各種疾病，如血流感染、膿腫、泌尿道感染、蜂窩組織炎、絨毛膜羊膜炎、手術(shù)切口感染、骨髓炎、腹膜炎、腦膜炎、筋膜炎、關(guān)節(jié)炎等[3]。Liu等[3]發(fā)現(xiàn)摩根摩根菌血流感染中新生兒的比例高達(dá)8%，其中近半數(shù)的母親患有絨毛膜羊膜炎，所以妊娠女性產(chǎn)前感染摩根摩根菌可能引起新生兒不良結(jié)局。目前摩根摩根菌感染是否會引起流產(chǎn)或早產(chǎn)尚不確定，本例患者處于妊娠17周，需進(jìn)一步隨訪妊娠結(jié)局。

摩根摩根菌導(dǎo)致膿腫的治療主要是抗感染治療聯(lián)合膿腫切開引流。抗生素的選擇在病初應(yīng)按其感染部位、感染嚴(yán)重程度及可能的病原菌經(jīng)驗(yàn)性用藥，但后續(xù)治療需依據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果和臨床療效調(diào)整。本例患者綜合妊娠期用藥分級，經(jīng)驗(yàn)性使用第二代頭孢菌素抗感染治療，出于對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的顧慮，未能及時(shí)行膿腫切開引流。由于摩根摩根菌對許多抗生素耐藥，所以控制感染相對困難[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，摩根摩根菌對氨芐西林、阿莫西林、絕大多數(shù)的第一代和第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類、磷霉素、多黏菌素類、夫西地酸耐藥，對氨基糖苷類、青霉素、第三和第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、喹諾酮類、甲氧芐啶-磺胺甲唑、氯霉素敏感[8]。目前，摩根摩根菌感染的經(jīng)驗(yàn)用藥宜選用第三和第四代頭孢菌素、氟喹諾酮類、碳青霉烯類（除亞胺培南外）、β內(nèi)酰胺類與酶抑制劑復(fù)方中的一種[1-2]，依據(jù)患者病情、感染部位等綜合考慮，待藥敏報(bào)告后視治療情況決定是否調(diào)整治療方案。

綜上，摩根摩根菌感染雖然少見，但是近年來的發(fā)生率漸趨增多，并且有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良結(jié)果，應(yīng)引起足夠的重視。