中醫藥防治生殖道沙眼衣原體感染性疾病研究現狀與思考

羅梅 魏紹斌 黃利

(1 成都中醫藥大學，成都 610075；2 重慶市中醫醫院婦科，重慶 400023；3 成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610072)

生殖道沙眼衣原體感染(genitalChlamydia trachomatisinfection, CT)指由沙眼衣原體引起的以生殖道部位炎癥為主要表現的性傳播疾病。CT感染與多種上生殖道病變相關，包括輸卵管炎、Fitz-Hugh-Curtis綜合征、盆腔炎反復發作、不孕癥等[1-2]，CT合并人乳頭瘤病毒(human papillomavirus, HPV)感染可使宮頸癌發病風險增加3～5倍[3]。生物學證據表明，CT感染宮頸、尿道的柱狀上皮細胞后，通過顛覆細胞內運輸、干擾信號傳導途徑等機制可在上皮細胞內存活并逃避宿主免疫應答[4]。此外γ-干擾素(interferon-γ, IFN-γ)、抗菌藥物等可能通過抑制細胞內衣原體復制，阻斷CT的生長發育周期而誘導CT形成異型包涵體進而產生持續性感染狀態[5-7]，異形包涵體在去除誘因刺激后又可逆轉至正常發育狀態從而引起復發性感染，CT可能利用這一機制逃逸宿主的攻擊。雖然絕大多數感染者有足夠的局部免疫應答清除病原體而避免造成組織損傷，但仍有少數患者因長期持續性CT感染，增加遺留遠期后遺癥的風險。

CT持續性/復發性感染病情纏綿難愈，嚴重影響育齡婦女生殖健康，是臨床治療亟待解決的疑難問題。近年來，國內外對衣原體感染性疾病進行了較深入的基礎及臨床研究，但日益嚴峻的CT耐藥問題仍未取得明顯突破，同時抗生素治療方案仍不能徹底修復反復CT感染后生殖道組織的損傷。預防醫學已開展衣原體預防性和治療性疫苗的研究，但到迄今為止仍沒有成熟的CT疫苗問世[8-9]。中醫藥在抗衣原體感染及減少盆腔炎反復發作、防治不孕癥等遠期后遺癥方面具有特色，在緩解臨床癥狀、改善盆腔體征的同時，亦能有效降低復發率，提高妊娠率。本文針對近年中醫藥防治本病的研究現狀和應用前景進行了探討。

1 全球流行病學概況

2012年全球婦女衣原體感染病例估計為68455萬例[10]。美國疾病控制與預防中心(CDC)報道2013年國內CT感染病例為140萬例[11]，CT是美國常見的性傳播病原體，自2013年以來，美國女性CT感染率上升了6.2%，2016年每10萬女性上升657.3例[12]。同時，2018年發表數據顯示美國6.1%的CT感染女性在治療后6個月內存在持續性感染[13]。德國(2013—2015年數據)，15～59歲=26歲)女性CT感染率約3.1%[14]。在我國，因主動報告和檢測方法的局限，CT感染報告發病率低于發達國家：國家性病監測哨點2011—2015年統計數據全國CT報告發病率為35.8～37.18/10萬[15-16]。而最新發表的區域性流調數據顯示2016年武漢CT發病率為1.47/10萬[17]，較2015年全國報告發病率有下降趨勢。

2 中醫藥應用的現狀與優勢

傳統中醫學無“生殖道衣原體感染性疾病”的病名，歸于“帶下病”、“婦人腹痛”、“淋證”等疾病范疇。本病初發多為婦人經行產后攝生不慎，濕毒之邪入侵，損傷沖任、帶脈所致，若此階段治療不及時，濕熱毒余邪未盡，與氣血相搏，濕熱與瘀結膠結難解則病情纏綿難愈。中醫學經上千年臨床運用驗證，在防治感染性疾病方面確有良效，現代學者認為中藥能延緩甚至逆轉細菌耐藥，對于抗菌有其獨特的優勢[18]。近年來學者已從中藥體外抗CT藥理作用、動物實驗免疫機制及臨床療效各角度開展了防治CT研究。

2.1 中藥體外抗CT藥理作用研究

中藥體外實驗研究證實單味中藥、中藥提取物均具有良好的抗衣原體作用。李建軍等[19-22]應用微量McCoy細胞培養法，通過一系列研究發現瞿麥、茯苓皮、豬苓、茵陳、金錢草、黃連、黃芩、板藍根、赤芍、蒲公英、白花蛇舌草、金銀花、秦皮和紫花地丁等清熱利水中藥具有不同程度抗CT的作用，其最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)值從0.49～31.30mg/mL逐漸增高，其中金銀花、秦皮、紫花地丁、瞿麥、茯苓皮、豬苓、茵陳抗衣原體活性強，隨著中藥濃度的升高，衣原體包涵體的體積逐漸減小、數量減少，最后消失，且清熱利水中藥對McCoy細胞未見明顯細胞毒性作用。在中藥單體和中藥提取物的抗CT作用研究方面，李建紅等[23]檢測了16種中藥單體的體外抗CT活性，發現大黃提取物蘆薈大黃素、大黃素、大黃酸和黃柏提取物鹽酸小檗堿4種中藥單體均具有較強的體外抗CT活性，其中鹽酸小檗堿體外抗CT活性最強，其CT的MIC值和最低殺菌濃度(minimum bactericidal concentration，MBC)值均為1.22μg/mL。同時，大黃的3種不同提取物大黃酸與蘆薈大黃素、大黃酸與大黃素聯合使用時也有協同抗CT作用。張燕等[24]通過菌株CT-L2/PompAGFP快速篩查4種中藥提取物抑制CT效果，顯示黃連素、雷公藤紅素、黃芩苷、三羥黃酮的50%抑制率藥物濃度(50% inhibitory concentrations, IC50)(±s)分別為(2.73±0.09)、(0.60±0.02)、(260.0±10.2)和(60.9±3.8)μmol/L，發現黃連素在不同感染滴度下均有較好的體外抑制CT作用，且在藥物安全濃度下對細胞無明顯毒性作用。實驗研究發現冰片提取物也能協助宿主清除CT感染后Hela細胞內包涵體，同一時間點觀察感染細胞模型包涵體體積和數量明顯減少，細胞中CT703與CT259基因表達量降低[25]。黃芩苷為提取自黃芩的多酚羥基黃酮類中藥單體，黃浩等[26]研究表明，黃芩苷能抑制CT包涵體的數目及大小，能確切抑制CT的生長，并抑制感染細胞表面MHC I、CD1d表達下調，降低沙眼衣原體蛋白酶樣活性因子(CPAF)含量，CPAF很可能是黃芩苷抑制感染細胞免疫逃逸的干預靶點。除清熱解毒類藥物以外，活血化瘀中藥如丹參對CT感染引起的小鼠輸卵管炎、輸卵管積水等也有明顯治療作用[27]。中藥復方抗衣原體活性的體外研究較少，江光明等[28]報道中藥復方尿路清(由白花蛇舌草、土茯苓、積雪草、黃柏、黃芪、墨旱蓮、地膚子等組成)對在50～200mg/mL濃度范圍的尿路清均能顯著性地減少包涵體數目，減小包涵體體積，顯示尿路清復方有體外抗CT的作用。

2.2 中藥抗CT的免疫機制研究

CT感染后引起局部的炎癥并觸發宿主的免疫應答反應，但70%～80%的女性患者往往因慢性炎癥和癥狀輕微而忽視治療。對未治療的女性下生殖道CT感染自然轉歸過程的研究發現，在1周到數月內CT自發清除率僅為30%，1年內為50%，2年內達80%[29]。及時清除病原體，阻斷上生殖道的上行性感染和(或)阻斷性伴侶的傳播，關鍵在于觸發宿主正常的免疫應答。

目前中醫藥抗CT的免疫機制實驗研究多針對人體細胞免疫、防治遠期后遺癥如不孕癥、提高妊娠率的機制研究、以及中藥免疫佐劑的研究等，至于對上游把控環節及免疫通路調控機制的研究尚未明了。實驗研究表明在感染CT的小鼠陰道分泌物中，黃芩苷組CT數量均明顯少于模型組，同時黃芩苷能有效降低CT感染小鼠宮頸組織的TLR2、4的表達[30]。北京金哲團隊[31-32]最近的一系列研究表明，化瘀通絡作用的丹枝飲(組方丹參10g、桑枝10g、川芎6g、川斷15g、連翹10g、荔枝核10g、元胡10g、香附6g)能下調CT感染后小鼠子宮組織中p-P38及p-JNK蛋白的表達量，與模型組相比，丹枝飲組小鼠子宮組織中MCO-1、MIP-2 mRNA表達顯著降低(P＜0.01)。推測中藥可能通過抑制P38及JNK信號通路，下調炎性因子表達而治療盆腔炎性疾病后遺癥(sequelae of pelvic inflammatory disease, SPID)。防治不孕癥的動物實驗研究方面，劉麗等[33]報道膈下逐瘀沖劑(組方牡丹皮、鱉甲、烏藥、川芎、香附、枳殼、延胡索、桃仁、赤芍、地龍)單用或聯合阿奇霉素使用均能降低CT感染后輸卵管炎性不孕癥大鼠輸卵管組織中IL-6、IL-8和TNF-α表達。此外，對中成藥康婦炎膠囊實驗研究發現，該藥可有效降低CT感染小鼠子宮組織CD11b和MPO表達，減少PMN對組織細胞的黏附和浸潤，修復生殖道組織的損傷。康婦炎組小鼠生仔數(13.33±3.03)高于模型組(9.62±3.99)，差異有統計學意義(P＜0.05)，顯示康婦炎膠囊可改善CT感染小鼠生育能力[34]。梁菲梅等[35-36]研究表明，清濕化瘀合劑有效改善沙眼衣原體抗精子免疫性不孕(濕熱瘀阻型)降低其血清AsAb的定量，且與抗生素合用提高CT的轉陰率，縮短了抗生素的使用療程，其作用機理可能是調節因子Fas/Fas-L、Bcl-2，調節CD4+、CD8+、NK細胞含量和IL-6、IFN-γ等細胞因子的含量。中藥提取物作為免疫增強劑也是當今疫苗佐劑的研究熱點之一，費霖莉等[37]研究發現中等濃度黃芪多糖(100μg APS)作為免疫佐劑能增強CT重組外膜蛋白(rMOMP)對模型小鼠的免疫保護作用，實驗組小鼠生殖道脫落細胞CT培養陽性率、包涵體數量明顯低于對照組，實驗組小鼠血清IgG抗體水平和陰道沖洗液SIgA抗體水平均高于PBS對照組。

2.3 中西醫結合防治CT感染性疾病的臨床療效研究

生殖道CT感染病情多隱匿，感染反復遷延，導致盆腔炎性疾病反復發作、輸卵管炎性不孕等。圍生期生殖道CT感染可導致流產、胎膜早破等不良妊娠結局。目前西醫控制生殖道衣原體感染以抗生素治療方案為主，首選推薦治療藥物為阿奇霉素與多西環素[38]。近年防治生殖道CT感染的臨床研究多集中在中藥聯合抗生素的療效觀察方面，中醫藥作為治療CT感染的輔助療法，“養正以除積”，益氣扶正，可正本清源、標本兼治，預防反復發作，在改善中醫證候療效、降低復發率、改善不良妊娠結局等方面顯示出較好的療效。聞姬等[39]運用克拉霉素緩釋片聯合中藥通管沖劑口服(桃仁、紅花、丹參、牡丹皮、黃柏等)及中藥復方(蒲公英、敗醬草、紅花、桃仁、元胡、川楝子、五靈脂、薏苡仁、桂枝等)灌腸治療CT感染性SPID，療后中醫證候積分降低，B超提示盆腔積液減少，積液中IL-6及TNF-α水平降低，與單用抗生素組相比差異有統計學意義。孫新娟等[40]報道熱淋清(成分頭花蓼)聯合阿奇霉素治療宮頸衣原體感染，治療后CT轉陰率66.67%(40/60)，高于單用阿奇霉素組33.33%(20/60)，并可有效降低復發率。周樹明[41]報道中藥湯劑(土茯苓、黃芪、白花蛇舌草、黃柏、地膚子、旱蓮等)聯合紅霉素治療CT泌尿生殖道感染，痊愈率(臨床癥狀消失且CT轉陰)43.59%，高于單用抗生素對照組35.90%。曠燕飛等[42]報道單用清熱益氣方(由白花蛇舌草、黃柏、丹皮、黃芪等組成)對CT感染的宮頸炎與強力霉素的療效相當，兩組愈顯率(癥狀消失或明顯好轉，且CT轉陰)均為66.67%，其機理可能與增強了人β防御素-2( hBD-2)有關。

防治不孕癥、改善圍生期結局的臨床研究方面，陳軍等[43]報道通管沖劑聯合阿奇霉素治療CT感染致輸卵管炎性不孕患者，療后外周血單個核細胞TLR4及血清 IL-6、IL-8的水平明顯降低，聯合治療組臨床妊娠率(11/30)與阿奇霉素組(4/30)相比差異顯著。劉耿華[44]采用盆炎康合劑(丹參、毛冬青、赤芍、蒲公英、敗醬草、蒼術、黃芪、黃精、香附、臺烏等)治療輸卵管炎性不孕行宮腹腔鏡術后(盆腔黏連松解、輸卵管整形術等)的患者，盆炎康組術后復孕率61.9%(13/21)，宮內妊娠率38.1%(8/21)，異位妊娠結局者5例(23.8%)，復孕率及宮內妊娠率較術后單純隨訪組高。李小平[45]運用解毒益氣復方(太子參、紫花地丁、黃柏、秦皮等)聯合阿奇霉素治療圍產期CT感染，療后治療組不良妊娠率(3/47)及新生兒肺炎(1/47)、結膜炎(2/47)，阿奇霉素組不良妊娠率(13/47)及新生兒肺炎(4/47)、結膜炎(4/47)，有效率高于單用抗生素對照組，兩組比較差異具有統計學意義。表明解毒益氣中藥聯合抗生素阿奇霉素用于圍產期CT感染有一定療效，可一定程度的改善不良圍產結局。此外，2016年一篇系統評價(n=1038)[46]對比了中藥聯合抗生素治療女性生殖道CT感染對比單用抗生素的有效性，結果顯示與單用抗生素相比，聯合療法在提高臨床綜合療效(RR=1.18、95%CI1.13,1.21)、提高CT轉陰率(RR=1.31、95%CI1.19, 1.45)、減少復發率(RR=0.22, 95%CI0.10, 0.45)方面的具有明顯優勢(P＜0.05)。

3 中醫藥研究存在的不足

3.1 中藥作用機制研究待深入

傳統中藥以口服為主，每味中藥含有多種有效成分，其化學成分受胃腸道酸堿性、腸道微生物及代謝酶等影響。中藥體內代謝成分與抗生素的協同作用機制尚未明了，而中藥的體內抗菌作用及逆轉耐藥的機制亦很難單純用體外抑菌試驗來解釋。此外，目前對中藥逆轉細菌耐藥的研究涉及對中藥消除抗藥性(R)質粒、抑制細菌主動外排泵、抑制耐藥基因的表達等方面[47]，但針對中藥逆轉衣原體耐藥性的機制仍未明了。同時，沙眼衣原體持續性、復發性感染遷延難愈可導致嚴重并發癥，已成為目前沙眼衣原體研究的熱點，實踐證明中醫藥在防治CT持續性感染確有療效，但其作用機制研究較少，對上游把控環節及免疫通路調控機制的研究尚未明了，需進一步深入探索。

3.2 臨床研究質量較低，診療標準不統一

本課題組通過對近20年的文獻研究分析發現，國內大部分RCT研究總體質量不高，研究均存在不同程度的方法學缺陷，如隨機方法錯誤、樣本量小、診療評價標準不統一等，并缺乏設計嚴謹的多中心、大樣本、前瞻性的隨機對照試驗，尚無法提供高等級質量的循證醫學證據。其次，目前診斷CT感染敏感性和特異性最高的方法如核酸擴增技術(nucleic acid amplification testing, NAAT)和基因探針技術[48]在基層醫院尚未廣泛開展。同時，衣原體細胞培養較困難，臨床檢驗科室并未常規開展衣原體細胞培養及藥敏檢測項目。文獻研究發現，盡管距中華醫學會婦產科分會感染協作組發布《女性生殖道衣原體感染診治共識2015版》已逾3年，但因歷史因素及檢驗條件限制，臨床研究中仍存在不規范使用抗生素現象，部分臨床醫生尤其是基層醫院混淆生殖道衣原體與支原體二者的檢測、治療、判愈及隨訪方案，如在中藥聯合抗生素治療CT時，將衣原體與支原體感染患者混為一談，或未明確說明藥敏試驗結果、甚至依據支原體藥敏結果來選擇抗生素治療衣原體感染等，既影響臨床療效及研究可信度，又增加了衣原體耐藥的風險。

4 中醫藥研究思路與展望

4.1 深化免疫機制研究

衣原體免疫機制的研究對衣原體感染防控具有極其重要的價值。但中醫藥防治CT的作用機制研究仍在初步階段，中醫藥學者可深入探索明確中藥抗衣原體的作用靶點，探明中藥體內代謝成分與抗生素的協同作用機制，可開展中藥逆轉CT耐藥的分子生物學機制研究，明確中醫藥調節免疫、降低或逆轉衣原體耐藥的作用機理。

4.2 促進中西醫結合臨床研究

建議針對抗CT有效方劑和中成藥，優化設計開展多中心、大樣本、隨機雙盲對照的研究，為驗證中醫藥治療本病的安全性和有效性提供高質量循證醫學證據。同時開展行業規范及標準化研究，使用國際通用的循證醫學方法編寫權威的中西醫結合臨床指南，以確保臨床治療方案的規范化和標準化，指導臨床醫生合理用藥。此外，臨床研究方案設計需重視發揮中西醫結合治療的優勢，如在衣原體感染性盆腔炎急性期，中醫藥與敏感抗生素聯合使用可改善癥狀和體征、減少并發癥和后遺癥，起到增效、減毒的作用；針對衣原體持續性、復發性感染患者，抗生素使用療程結束后，繼續使用中醫藥治療以鞏固療效，降低復發率。未來還可利用醫院信息系統(HIS)、生化檢驗系統(RIS)等醫院病歷系統、國家疾控中心性病監測網報數據等大數據信息，開展中醫或中西醫結合治療CT的隊列研究及真實世界研究[49]，以進一步揭示中醫或中西醫結合治療CT感染的遠期獲益。